国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版.doc

.. .. 附件 国家基本公共卫生服务规范（ 第三版） 国家卫生计生委 2017 年 2 月 附件 1 居民健康档案表单目录 居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单） 0～6岁儿童健康管理记录表 新生儿家庭访视记录表 ～8月龄儿童健康检查记录表 ～30月龄儿童健康检查记录表 ～6岁儿童健康检查记录表 男童生长发育监测图 女童生长发育监测图 孕产妇健康管理记录表 第 1次产前检查服务记录表 第 2～5次产前随访服务记录表 产后访视记录表 产后 42天健康检查记录表 高血压患者随访服务记录表 型糖尿病患者随访服务记录表 严重精神障碍患者管理记录表 严重精神障碍患者个人信息补充表 严重精神障碍患者随访服务记录表 肺结核患者管理记录表 肺结核患者第一次入户随访记录表 肺结核患者随访服务记录表 中医药健康管理服务记录表 老年人中医药健康管理服务记录表 儿童中医药健康管理服务记录表 其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表 会诊记录表 居民健康信息卡 附件2 居民健康档案封面 编号□□□□□□ -□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 个人基本信息表 姓 名： 编号□□□ -□□□□□ 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 01 汉族 99 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / Rh ：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/ □ 文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8小学 9 文盲及半文盲 10不详 □ 1 国家机关、党群组织、企、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 职 业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操 作人员及有关人员 7军人 8 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/ □/ □ 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/ □ 暴 露 史 1 无 2 化学品 3毒物 4 射线 □/ □/ □ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 77 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13 13其他 疾病 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 史 手术 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 输血 1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □ 父 亲 □/ □/ □/ □/ □/ □ 母 亲 □/ □/ □/ □/ □/ □ 家 族 史 兄弟姐妹 □/ □/ □/ □/ □/ □ 子 女 □/ □/ □/ □/ □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10肝炎 11先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/ □/ □/ □/ □/ □ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 生活环境 * 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外 □ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条 目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死 亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点 基本情况、档案交接记录。 0～6 岁儿童无