肝切除术前肝脏储备功能的评估.ppt

肝切除术前肝脏储备功能的评估 目 录 肝脏储备功能的概念 评估肝脏储备功能的目的 评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估 肝脏储备功能的 概念 肝脏储备功能系指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能 肝脏在受到损害的病理状态下，肝脏储备功能除了需应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求，还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要 评估肝脏储备功能的目的 通过评估肝脏储备功能，了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性，为设计和实施安全手术提供依据，以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭 评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏功能定量试验 评估方法 肝脏血清生化学试验 肝脏体积测量 肝实质及脉管病变的影像学评估 综合评分系统 转氨酶 碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷酰胺转肽酶（GGT） 胆红素 白蛋白 凝血酶原时间 评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏血清生化学试验 肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组织损伤及其程度作出大体的判断，可作为非肝脏手术患者术前肝脏功能代偿状态的评估方法，但不能作为肝脏手术前精确评估肝脏储备功能和预测手术后肝脏功能衰竭的可靠指标 评估肝脏储备功能的主要方法 评估肝脏储备功能的主要方法 Child评分 综合评分系统 评估指标 评 分 1分 2分 3分 白蛋白（g/L） ＞35 28～35 ＜28 胆红素（μmol/L） ＜34 34～51 ＞51 （mg/dl） ＜2 2～3 ＞3 凝血酶原时间延长（s） 0～4 5～6 ＞6 凝血酶原时间国际标准化比值 ＜1.7 1.7～2.3 ＞2.3 腹腔积液 无 少 中等 肝性脑病 无 1～2度 3～4度 对于肝硬化患者，Child评分可作为预后评估较可靠的方法 评估肝脏储备功能的主要方法 Child A级 肝切除 Child B级 肝切除 Child C级 不适合任何术式的肝切除 适应证 慎 重 禁忌证 评估肝脏储备功能的主要方法 终末期肝病模型（MELD） 评估肝脏储备功能的主要方法 MELD评分被认为可替代Child评分来决定终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序 MELD评分=9.6×ln（肌酐mg/dl）+ 3.8×ln（胆红素mg/dl）+ 11.2×ln（凝血酶原时间国际标准化比值）+ 6.4×病因（胆汁淤滞性和酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为1） 注：结果取整数 评估肝脏储备功能的主要方法 MELD评分可以用来预测肝硬化患者肝切除术后肝脏功能衰竭的风险 评估肝脏储备功能的主要方法 MELD评分＞11分时，患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高 MELD评分 ＜ 9分时，患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低 术后3~5d内MELD评分升高，患者出现手术后肝脏功能衰竭的可能性大大增加 当患者MELD评分＜9分时实施肝切除手术是安全的，术后1周内MELD评分动态变化有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性 评估肝脏储备功能的主要方法 吲哚菁绿（ICG）排泄试验 肝脏功能定量试验 ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝绿色染料。通常注射以后15min血清中ICG滞留率（ICG R15）或ICG（ICGR max）最大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标 评估肝脏储备功能的主要方法 ICG排泄试验是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法，但需要注意影响ICG排泄试验准确性的因素，如肝脏血流异常（门静脉栓塞和肝内动静脉瘘等）、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者应用血管扩张剂等 评估肝脏储备功能的主要方法 ICG R15＜10% →可耐受4个肝段的大范围肝切除 ICG R15为10%～19% →可耐受2～3个肝段的大范围肝切除 ICG R15为20%～29% →只允许施行单个肝段切除 ICG R15为30%～39% →只能施行局限性小量肝切除 ICG R15≥40% →只能施行肿瘤剜除术 评估肝脏储备功能的主要方法 ChildA级患者 B超、CT、MRI等影像学检查显示重度肝硬化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流，提示患者肝脏储备功能低下，应慎重评估其肝脏手术的安全性 肝实质及脉管病变影像学评估 评估肝脏储备功能的主要方法 肝 脏 体 积 测 量 评估肝脏储备功能的主要方法 肝脏储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估 标准肝脏体积（SLV）指在生理状态下每个成人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人体的体表面积 SLV (ml) =706.2×BSA (㎡) +2.4 BSA采用DuBois公式计算 BSA (㎡) =体质量(kg)0.425×身高(c