泰州综合医院医院管理年活动考核细则.DOCVIP

附件： 泰州市综合医院医院管理年活动考核细则（2008年） 医院 总分：1000分 考核要求 考核内容 考核细则 标准分 检查方法与评分 扣分依据 实得分 一、医疗质量和安全（410分） 加强医疗质量管理，提高基础医疗质量，保障医疗安全。 1、落实院长管理责任。建立健全院、科两级质量管理组织。 1-1 医院设有专门的职能部门负责全院医疗质量管理，院、科两级质量管理组织积极开展医疗质量管理活动。院长是医院质量管理第一责任人。 10 查阅2008年度相关文件和资料； 无医疗质量管理机构的，不得分。 两级质量管理组织无开展医疗质量管理活动计划的，扣5分；无具体活动措施或无活动记录的，扣5分。 2. 医疗质量指标全面达到等级医院标准。 严格执行《执业医师法》、《护士管理办法》《处方管理办法》等法律、法规，做到依法执业。 2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合格率≥90%（合格线为80分）。 15 查阅资料，随机抽考医师30名、护士20名，有1人不合格扣5分。 2-2 严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医、护人员持证执业率达100%。 医师外出会诊符合规定。 30 查阅资料、来信来访、暗访。 违反技术准入管理有1项，扣5分。 抽查医师、护士各50名，检查其执业资格证书及注册情况。发现1人无执业资格证书，不得分。发现1人未及时注册，扣2分。 查阅医师外出会诊登记、审批手续。发现1例不符合规定，扣5分。 3. 加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。 3-1严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。 10 查阅资料,无规章不得分 有1项不符合要求的，扣2分。 4、严格执行诊疗护理常规、规范。 4-1 严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范、手术分级管理规范，卫生部《处方管理办法》、临床技术操作系列规范，泰州市《二级医院部分常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”试行规范》。 门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无丙级病历；处方合格率100%。 40 随机抽查2008年30份住院病历、30份门诊病历，10工作日门急诊处方。 未做到合理使用抗感染药物的，发现1例扣3分；未执行手术分级管理的，发现1例扣3分；门诊病历合格率、住院病历甲级率不达标扣10分；发现一份丙级病历扣10分；处方1张不合格扣1分。 5、严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 5-1 疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%，讨论必须具有与医生职称相符的内涵质量。三级医师查房制度、会诊制度、知情同意制度得到认真贯彻执行。 50 抽查2008年甲类手术病历20份、死亡病历的30%、疑难危重病例病历20份。 发现1例未讨论扣10分，1例讨论不符合要求，扣5分；发现1例未执行三级医师查房制度，扣5分；违反《医师外出会诊管理规定》，1例扣5分，不及时会诊1例扣5分；未履行知情同意义务1例扣5分；其他制度执行不到位1项扣5分。 6、强化“三基三严”训练，提高诊疗、护理常规操作质量和水平。 6-1 严格执行《医师定期考核管理办法》，有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 15 查阅相关资料、台帐。 无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣5分。 6-2 “三基”理论考试和诊疗、护理常规操作考核合格。 35 抽考30名医技人员和20名护士的“三基”，随机抽考各5名医生、护士诊疗、护理常规操作，每人抽考2项常规操作。 有一名“三基”理论考试成绩不合格，扣5分；有1项操作不合格扣3分。 7、严格执行《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》。 7-1加强麻醉药品、第一类精神药品管理，存放地点安全防范措施到位，帐物相符。 10 现场查看保安措施和药品、帐目。 安全措施存在隐患的，扣5分；帐目不清的扣5分，帐物不符的，扣10分 7-2认真执行麻醉药品、第一类精神药品管理制度；使用麻醉药品专用病历和处方，麻醉处方书写符合规范。 10 麻醉药品、第一类精神药品管理制度执行不到位，一项扣5分；未使用麻醉药品专用病历或和处方的，扣5分；有1张麻醉处方书写不符合规范，扣2分。 8、具有与功能和任务相适应的医疗技术。 8-1 能开展二级医院标准规定的必备诊疗项目。 20 重点检查4个临床二级科室和2个医技科室。 1个科室不合格（缺2项及以上必备诊疗项目），一项扣2分。 9、 急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管