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河南红十字肿瘤氩氦刀治疗资助申请表-濮阳红十字会.DOCVIP

河南红十字肿瘤氩氦刀治疗资助申请表-濮阳红十字会.DOC

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    河南省红十字肿瘤氩氦刀治疗资助申请表编号患者姓名性别出生日期年月日通信地址省市县联系人电话手机电子邮件申报日期年月日申报须知本资助申请表由河南省红十字会制作解释权归河南省红十字会本项目救助范围对象是河南省籍贫困的适合氩氦刀治疗的肿瘤患者申报人须保证所有申报资料的真实性和完整性本申报表的递交并不代表已经评审获得救助资格河南省红十字会负责所有申报资料的最终审核和审批工作资助款由河南省第二人民医院直接从治疗费中减免对申报资料中出现的虚假伪造或隐瞒等行为河南省红十字会将追索受益人所获得的全部资助款情节严

    河南省红十字肿瘤氩氦刀治疗资助申请表 编号： No.： 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市 县 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本资助申请表由河南省红十字会制作，解释权归河南省红十字会； 本项目救助范围对象是河南省籍贫困的适合氩氦刀治

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