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法第条第届出式民合届出第号平成年月日福教育委会教育住所町番地氏名等印土地所有者土地所有者届出文化保法昭和年法律第号第条第同第条第及文化保法施行令昭和年政令第号第条第定下事添付届出所在及地番所在土地所有者氏名又名称及住所法人代表者氏名所在土地占有者氏名又名称及住所法人代表者氏名年月日至事情状状更必要期及理由出土品形状及数量保又措置他参考事添付土地及付近地土木工事等状更必要当土木工事等概要示及面入条第入文番号第号平成年月日散布地集落都城官衙城社寺古横穴墓他墓生他代旧石器文弥生古奈良平安中世近世他所在
法第96条第1項の届出様式(民間の遺跡の発見に関する場合の届出)
第 号
平成 年 月 日
福島県教育委員会教育長 様
住 所 ○○町○○○○○番地
氏 名 等 ○ ○ ○ ○ 印
土地の所有者であること
土地の所有者であること
遺跡発見の届出について
遺跡と認められるものを発見したので、文化財保護
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