关节炎诊断与治疗.pptVIP

关节炎的鉴别诊断与内科治疗 广州中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科 杨岫岩 关节疼痛是很常见的临床症状，很少人毕生中未感受过关节疼痛，它是风湿病的主要表现之一。 由于相当多临床医生未系统地学习风湿病学知识，以致无法鉴别各种关节炎，错误地只将其简单地分为“风湿性”和“类风湿性”两类，把许多骨关节炎、强直性脊柱炎误诊为“风湿性”关节炎（风湿热），甚至错误地长期给予注射长效青霉素。 下面首先从症状学特征、实验室以及放射检查的角度，讨论关节炎的鉴别诊断。 然后再讨论关节炎，尤其是类风湿关节炎的内科治疗。 症状学特征 晨僵现象: 有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关； 骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。 关节肿胀 关节肿胀提示疾病活动期。按压有波动感提示关节腔积液。手指关节按压柔韧感提示滑膜增厚，关节肿胀见于各种炎症性关节病变； 肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肌腱骨附着点炎症，是血清阴性脊柱关节病的特征。 疼痛特点及持续时间 夜间加重提示有炎症性或神经性疼痛，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病、骨关节的继发性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。 活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。 活动后症状加重，则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。 关节肿痛超过6周者，多考虑侵蚀性的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病，也需排除肿瘤和感染性关节炎； 反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1-3周，严重者也可超过6周； 风湿热的关节痛多呈游走性； 红斑狼疮的关节疼痛可为固定性，也可呈游走性，但很少出现骨质破坏。 年龄与性别 青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎； 青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征； 中年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见； 40岁以后起病极少强直性脊柱炎；生育年龄女性极少痛风。 病变部位 中轴骨关节 累及脊柱的风湿病主要是: 血清阴性型脊柱关节病； 骨关节炎； 等等。 强直性脊柱炎 主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限； 外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受累，并常导致误诊； 骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键； 基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。 脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。 其它：外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。 少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤、骨髓炎等，一般有原发病的相应表现。 手部关节 最常见的是类风湿关节炎 其次是骨关节炎 其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。 类风湿关节炎： 滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍 RA的靶关节 -- RA主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RA病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为RA的靶关节。 其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。 呈对称性多关节炎。 急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。 关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。 手部关节 骨关节炎： 远端指间关节（Heberden结节） 近端指间关节（Bouchard结节） 第一腕掌关节 极少累及掌指关节和整个腕关节； 银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的皮肤改变； 其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。 下肢大关节 青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节。 髋关节 最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊柱炎最常侵蚀的外周关节，而且容易导致残废； 后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。 激素治疗等原因可引起股骨头坏死。 髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。 膝关节 膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。 老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎； 青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。 踝关节和足跟 各种风湿病都可累及踝关节。 足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生； 在青少年考虑强直性脊柱炎。 跖趾关节 第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。 现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。 类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。 强直性脊柱