新迁建加油站建设规划确认文件申请表.doc

PAGE 附表1: 新/迁建加油站建设规划确认文件申请表 (申请类型 ) 填报单位:（盖章） 填报时间： 拟建加油站在当地行业规划中对应的规划编码 拟建加油站名称 企业联系人 联系电话 加油站所处路段 该路段长度 国道、省道道路加油站 □ 县道、乡道道路加油站□ 与同侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里；右 公里 该段可容纳加油站数量 与另侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里；右 公里 该段现有油站数量（除本站） 城区加油站□ 与相邻最近现有加油站服务半径 与相邻最近现有加油站车行距离 相邻最近现有加油站名称及证号 市级经济和信息化主管部门现场审查人员（2人） 单位： 签名： 电话（或手机）： 单位： 签名： 电话（或手机）： 地市级城乡 规划部门 初审意见 日期 盖章 省住房和城乡建设厅 审核意见 日期 盖章 地市级经济和信息化主管 部门初审意见 日期 盖章 省经济和信息化委 审核意见 日期 盖章 备注：1、申请类型：新建、迁建 2、在□处打√ 3、城区加油站服务半径不低于0.9公里，是指城区内两座加油站的车行距离不得少于1.8公里。 附表2: 重/改/扩建油站建设规划确认文件申请表 (申请类型 ) 填报单位:（盖章） 填报时间： 加油站在当地行业规划中对应的规划编码 加油站 建设原因 加油站名称 加油站地址 企业联系人 联系电话 加油站 所处路段 该路段长度 国道、省道 加油站□ 县道、乡道 加油站□ 与同侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里；右 公里 该段可容纳加油站数量 与另侧相邻最近现有加油站距离： 左 公里；右 公里 该段现有油站数量（除本站） 城区加油站□ 与相邻最近现有加油站服务半径 与相邻最近现有加油站车行距离 相邻最近现有加油站名称及证号 市级经济和信息化主管部门现场审查人员 （2人） 单位： 签名： 电话（或手机）： 单位： 签名： 电话（或手机）： 地市级城乡 规划部门 初审意见 日期 盖章 省住房和城乡建设厅 审核意见 日期 盖章 地市级经济和信息化主管 部门初审意见 日期 盖章 省经济和信息化委审核意见 日期 盖章 备注：1、申请类型：重建、改建、扩建 2、在□处打√ 3、城区加油站服务半径不低于0.9公里，是指城区内两座加油站的车行距离不得少于1.8公里。 附表3： 高速公路加油站建设规划确认文件申请表 (申请类型 ) 填报单位:（盖章） 填报时间： 拟建加油站名称 拟建加油站在当地行业规划中对应的规划编码 拟建加油站所处高速公路及服务区（含停车区）名称 高速公路 加油站 与同侧加油站距离：左 公里；右 公里 与另侧加油站距离：左 公里；右 公里 市级经济和信息化主管部门现场审查人员（2人） 单位： 签名： 电话（或手机）： 单位： 签名： 电话（或手机）： 地市级城乡 规划部门 初审意见 日期 盖章 省住房和城乡建设厅 审核意见 日期 盖章 地市级经济和信息化主管 部门初审意见 日期 盖章 省经济和信息化委 审核意见 日期 盖章 备注：申请类型：新建、迁建、改建、重建 附表4： 水上加油站建设规划确认文件申请表 填报单位:（盖章） 填报时间： 拟建加油站在当地行业规划中对应规划点编码或编号 拟建加油站所处位置 地理位置 经纬度位置 联系人 联系电话 经信部门现场审查人员（2人） 单位： 签名： 电话（或手机）： 单位： 签名： 电话（或手机）： 县级经信部门审核意见 日期 盖章 地市级经信部门审核意见 日期 盖章 备注：拟建站点规划编码或编号、所处地理位置和经纬度位置，按照省经信委批复的“水上加油站布点规划”填写