急诊诊断鉴别诊断治疗原则汇编.doc

呼吸系统急诊 病名 诊断要点 危重指征 鉴别诊断 治疗原则 咯血 经咳嗽咯出血液或痰中带血，胸部有或无阳性体征，胸部X线可能有阳性所见。 呕血，鼻咽部或口腔部出血 镇咳，镇静，止血 呼吸衰竭 在海平面大气压休息状态下，PaO260mmHg或伴有PaCO250 呼吸功能不全 改善通气和换气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。 ARDS 有基础疾病，如严重创伤、感染、休克等；在抢救过程中出现呼吸困难、呼吸频数、心动过速；常规氧疗难以纠正低氧血症，胸部X线检查肺纹理增重至片状阴影。 病情可分轻、中、重三级 轻度：呼吸浅表，频率增快，28次。无紫绀。X线五异常或肺纹理增多，边缘模糊。氧分压60，二氧化碳分压35，吸入纯氧15分后，氧分压300，分流量（QS/QT）10% 中度：呼吸困难，呼吸35~40。可见紫绀。肺部可有浊音、湿罗音、胸片可见斑片状阴影，或呈磨玻璃样改变，可见支气管气相。氧分压50，二氧化碳分压40。吸入纯氧15分后，氧分压150，分流量20% 重度：呼吸极度窘迫，紫绀进行性加重，肺部广泛干、湿罗音，可有实变，胸片肺大部密度普遍增高，支气管气相明显。氧分压40,二氧化碳分压45，吸入纯氧15分后氧分压100，分流量30% 心源性肺水肿 治疗原发病，纠正缺氧，控制液体入量，防止感染及其他合并症。 急性肺水肿 突发或发作性呼吸困难，强迫体位，咯泡沫痰，肺部湿罗音。 支气管哮喘 自发性气胸及肺水肿的病因鉴别 纠正缺氧，改善毛细血管的通透性，降低肺毛细血管压级病因治疗。 支气管哮喘 发作性带哮鸣音的呼气困难，呈反复发作过程。 一、 临床情况 一般情况：病人表现极度衰弱，大汗淋漓，挺胸端坐，表情惊恐，烦躁焦虑等十危重现象。如病人语不成句，进而神志障碍、抽搐、昏迷，表示极重。此时氧分压 40并伴有二氧化碳分压增高，可因严重呼吸衰竭而死亡。 脉搏120表示较重。130者75%病人出现合并症。 呼吸30表示病情较重，50病人不能长久耐受，为病情危重征兆 辅助呼吸肌参与呼吸活动表示病情较重，胸锁乳头肌参与是病情危重现象。 出现“寂静胸”现象。 二、肺功能状况 PEFR与FEV1 能直接反映气道阻力的程度。哮喘轻度发作时，PEFR与FEV1 正常。中度病情时，则分别降至80~200L/min 与1~2L。危重病人则可降至80L/min与1L 水平。 三、血气分析：是判断哮喘危重程度最为确切和简便的指标。 轻度发作：时产生轻度低氧血症和因通气过度引起的二氧化碳分压下降。PaO2为65~80，PaCO235。 中度发作：PaO2为45~65，PaCO2正常 危重时：PaO2降至45，PaCO245，PH7.35 心源性哮喘 喘息性支气管炎 肺嗜酸性细胞侵润症。 平喘、氧疗、控制感染，重症时辅助呼吸。 气管插管及呼吸肌指征： PaO250，PaCO250,PH7.3而且病情继续恶化 不能忍受的呼吸窘迫 呼吸心跳停止 方法： 插管前给予镇静剂及肌松剂 呼吸方式采用机控呼吸或辅助呼吸（SIMV或SIMV+PSV） 呼吸参数设置：潮气量10~12ml/kg；呼吸频率：10~12；气流速度：60L/min ；FiO2开始用1.0，以后随血气测定结果调整；某些重症病人可用低水平（20cmH2O）PEEP和反比呼吸比（I：I=1~4：1），以减低呼吸肌做功，改善通气功能。 慢性支气管炎，肺胸疾病伴有呼吸功能不全及肺动脉高压，右心室增大或右心室功能不全。 先天性心脏病 原发性扩张性（充血性）心肌病 冠心病。 治肺为主，治心为辅。 肺炎 发热、寒战、咳嗽、咯痰、胸痛，胸部病变部位可闻及湿性罗音和肺实变体征；X线胸片显示叶段或片状侵润病变；痰液细胞学检查的结果。 体温41，或高热突然下降伴有大汗淋漓、脉数肢冷，表示危重。 血压70/50，或血压不断下降，神志淡漠、尿量减少或无尿，表明已处于感染性休克，需立刻处理。 呼吸增快，烦躁不安，给氧吸入不能缓解症状，应监测动脉血气，防止发生呼吸衰竭或ARDS 出现意识模糊、定向障碍、谵妄、癫痫、昏迷等症状时，应结合临床其他症状排除中枢神经系统的炎症或脓肿。 周围白细胞减少，提示预后较差；血细菌培养阳性，表示病情危重。 有慢性基础病，年老体衰合并G-杆菌感染，预示病情严重，预后不良。 肺结核 肺脓疡 肺癌 支气管扩张 肺梗死 抗生素治疗，维持气道通畅，对症治疗。 肺栓塞 有导致栓子形成的基础疾病；临床出现胸痛、咯血、呼吸困难或晕厥等症状；心电图有SⅠQⅢTⅢ或右室负荷过重的表现；胸片揳形阴影或其他所见；肺灌注扫描缺损而通气扫描正常；肺动脉造影有截断或充盈缺损。 急性心肌梗死 主动脉夹层动脉瘤 肺炎。 对症治疗，抗凝治疗，溶栓治疗，外科手术。 胸腔积液 胸闷感或呼吸困难，可伴有发热、胸痛、患侧运动受限，叩诊浊音、呼吸音机语颤减低；胸