教学药历的书写.ppt

教学药历的书写 景 莉 成都军区总医院药剂科 药历的定义 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物治疗过程记录； 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价； 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等。 药历的作用 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容； 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断提高工作能力； 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献； 成为药师学习医生临床思维的重要文件； 积累临床药学资料和继续教育素材。 教学药历的目的 培养临床药师个人能力（临床思维与能力）是现阶段试行教学药历的主要目的。 药历形式和内容 形 式 与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记录 基本模式是SOAP药历 国外药历发展史 SOAP药历模式 S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史； O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等； 卫生部临床药师培训 教学药历 教学药历首页（一般项目） 药历建立日期，建立人； 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； 住院时间、出院时间； 籍贯、民族、工作单位、联系方式； 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关； 既往用药史 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析 治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。 主要治疗药物：按类别填写，应随时填写 药物治疗日志 1 此栏目与病历的病程记录相同步，且需与病程记录中出现的症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物的相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。 药物治疗日志 2 药物治疗日志记录内容应包括： ? 患者用药品种、剂量、用法； ? 对患者用药依据的阐述； ? 对治疗药物的分析意见； ? 患者用药变更及原因； ? 患者用药后临床观察及分析； 2006年8月28日5:00：患者突发呼吸困难，端坐呼吸，无咳嗽咳痰。查体：神情紧张，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉不怒张，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿罗音。 血常规示：WBC11.3×109/L；N:82%； 电解质：钾2.64mmol/L↓；钠130.9mmol/L↓； 心肌标志物：肌钙蛋白17.84μg/L；ck-MB23.2μg/L 心电图示：窦性心律，前壁心肌梗死，心肌缺血。 2006年8月28日9;00转入心内科，停用原药物，改用： 5%葡萄糖注射液250ml＋硝普钠50mg，静滴； 10%葡萄糖注射液500ml＋10%氯化钾15ml ＋硫酸镁2.5g ＋胰岛素8u，静滴； 速尿片20mg,口服；氯化钾缓释片1.0，口服，2/日；阿司匹林肠溶片0.1，口服，1/日；倍他乐克12.5mg，口服，2/日；卡托普利12.5mg，口服，3/日。 分析： 氨甲环酸能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解，最终达到止血效果。尚能直接抑制纤溶酶活力，减少纤溶酶激活补体的作用。但对于有血栓形成倾向者应慎用。 酚磺乙胺能使血管收缩，毛细血管通透性降低，也能增强血小板聚集和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。 患者为急性冠脉综合征的高危人群，在出现胸闷、胸痛时未及时停用止血药。 建议药物治疗计划 是药历最重要组成部分，在作出建议前必须充分了解患者的病情及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关的一些主要脏器功能状态，然后提出建议使用药物、剂量、给药途径等，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生的不良反应，且尽可能有定量监测指标。 谢 谢 查体：痛苦面容，血压130/75mmHg，心肺无明确异常，腹软，左侧肋脊角轻度扣击痛；双侧输尿管移行区无压痛，耻骨上区饱满，肛指诊：前列腺体积增大、质中、光滑、中央沟变浅。 B超：前列腺增大。 血清PSA（前列腺特意性抗原）增高。 药物治疗日志 入院诊断：血尿原因待查：急性尿潴留；前列腺增生；前列腺癌？ 2006年8月25日：入科后立即行膀胱镜检查发现：前列腺部尿道走行弯曲，黏膜表面血管曲张，膀胱颈部5~7点方向及其临近前列腺表面不光滑，黏膜粗糙，可见活动性出血；膀胱内较多血凝块。 采取以下治疗方案： 酒石酸托特罗定（舍尼亭）2mg，口服，1/日； 非那雄胺（保列治）5mg，口服，1/日； 特拉唑嗪（高特灵）2mg，口服，1/日； 0.9%氯