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天津市建设工程预拌混凝土用户回访表
工程名称
坐落地址
使用单位
建设：
联系人及联系电话
建设：
施工：
施工：
监理：
监理：
预拌混凝土供应单位
使用该公司混凝土的相关情况：
使用期间： 年 月 ～ 年 月
混凝土强度等级
□ C10 □ C15 □ C20 □ C25 □ C30 □ C35
□ C40 □ C45 □ C50 □ C55 □ C60
其它：
长期耐久性指标
抗渗等级 □ P6 □ P8 □ P10 □ P12
抗冻等级 □ D50 □ D100 □ D150 □ D200 □ D250 □ D300
其它：
数量
□ 小于200m3 □ 200～500m3 □ 500～1000m3 □ 1000～2000m3
□ 2000～3000m3 □ 3000～5000m3 □ 5000～10000m3 □ 大于10000m3
建筑类型
□ 民用建筑 □ 工业建筑 □ 市政建设
其它：
主要浇筑部位
□ 室内地面 □ 室外地面 □ 梁板柱墙 □ 灌注桩 □ 基础底板
其它：
天津市建设工程质量安全监督管理总队一处监制
对该公司混凝土质量及服务的评价：
满意度（分）
项 目
满意
80-100
比较满意60-80
一般40-60
不太满意20-40
不满意0-20
不 满 意 的 意 见
拌合物施工性能
（坍落度、和易性等）
建设
施工
监理
达到技术指标
（强度、抗渗性、抗折性等）
建设
施工
监理
交货及时性
建设
施工
监理
运输车服务
建设
施工
监理
泵送服务
建设
施工
监理
预拌混凝土质量控制资料提供及时性
（预拌混凝土出厂质量证明书、出厂使用说明书、碱含量和氯离子含量评估报告等）
建设
施工
监理
平 均 分
总平均分
天津市建设工程质量安全监督管理总队一处监制
其他意见、要求和建议。
单
位
盖
章
建设：
填
表
人
建设：
日
期
建设：
施工：
施工：
施工：
监理：
监理：
监理：
天津市建设工程质量安全监督管理总队一处监制
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