医疗费用审核.ppt

医　疗　费　用　审　核 医疗费用审核的意义 对新农合医疗费用的认真审核和有效控制，有利于保障合作医疗基金安全、取信于民，有利于促进定点医疗机构的健康发展，确保参合农民的切身利益。 费用审核原则 依法审核原则 实事求是的原则 效率原则 公开公正公平的原则 全过程审核原则 权责一致的原则 审核回避原则 费用审核的依据 《病历书写规范》、 《执业医师法》、《处方管理办法》、 《抗菌药物临床应用指导原则》 山西省新型农村合作医疗基本药物目录 山西省医疗服务项目价格 山西省新型农村合作医疗诊疗项目与医疗服务设施管理暂行办法 （晋卫[2008]55号） 山西省《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》 （晋卫[2008]54号） 山西省关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知 （晋卫农卫[2008]17号） 审核的内容 对定点医疗机构的审核 对参合农民的审核 特殊项目审核 支付责任审核 费用审核内容1 对定点医疗机构的审核 定点医疗机构资格 住院标准 治疗方案 用药检查 收费标准 诊疗与药品补偿范围 起付线和补偿比例 鉴定自费药品、自费检查、自费治疗项目 审核的内容2 对参合农民的审核 是否有要求不必要的特殊检查，如一些高新检查项目 是否选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品 是否小病大养、无病拿药，虚挂住院 是否借证就医、冒名就诊 审核的内容3 特殊项目审核 审核一些较大型检查项目，如彩超等 审核转外地就医等 审核的内容4 支付责任审核----有索赔对象的医疗费用，指交通、事故、民事、刑事等。 车祸伤，应由肇事方或商业保险公司支付 工伤，应由劳动保险支付 医疗事故引起的医疗费用，应由有关医疗事故责任方支付 计划生育手术并发症，应由相关部门支付 审核其他不予补偿的费用 审核的内容4 审核其他不予补偿的费用 违法、违规事件及违章操作造成的伤害：如私自生产、加工、储存、运输、使用爆炸物品、无合格驾驶证驾驶机动车辆所发生的一切医疗费用。 定点医疗机构的费用审核资料及要求 病例： 书写是否符合规定 是否超用药目录（医嘱），计价是否合理 病历与患者是否一致， 病历是否符合出入院标准 住院天数情况，是否有分段住院 费用是否与解算单是否一致 病情诊断与治疗是否一致 定点医疗机构的费用审核资料及要求 费用清单 与患者是否一致 与病历是否一致，与医嘱是否一致 与定点医疗机构收入是否一致 化验单 书写是否规范 与患者是否一致 与病历是否一致 化验是否合理 定点医疗机构的费用审核资料及要求 处方 书写是否规范 是否超用药目录 计价是否合理 用药是否合理 计价是否合理 是否分解处方 定点医疗机构的费用审核资料及要求 出院小结 入院标准与出院标准是否符合相关规定，是否规范 定点医疗机构财务收入报表 审核定点机构业务收支变动情况 定点医疗机构的费用审核资料及要求 特殊检查材料 单据与费用是否一致 与病历是否一致 特殊检查是否合理 价格是否合理 身份证明：提供病人的身份证明材料，如身份证、医疗证、居住证 结算凭证：参合农民签字认定，审核人签字，负责人复合签字 定点医疗机构的费用审核程序 三级费用审核制度 定点医疗机构的费用审核，乡合管办审核和县级合管办的审核 审核环节 ： 事前审核、事中审核和事后审核 定点医疗机构的费用审核程序 费用审核重点环节和方法 住院确认核对 审核目的：防止冒名住院、挂床住院以及把门诊病人转为住院病人 操作方法：每次调查要填写“住院确认核对记录表”，内容包括时间、调查人、问题记录 费用审核重点环节和方法 病历医嘱抽查核对 审核目的：解决分解收费、重复收费、超项目收费、超标准收费以及乱收费的问题 操作方法：额度较大费用采用顺查法，即依据病历医嘱，逐项进行核对分析；额度较小费用采用逆查法，即依据收费清单，与病历医嘱逐项核对分析 费用审核重点环节和方法 重点项目调查 审核目的：审核外伤病人、外地就医等现金结算的大额费用，工作中提出的问题费用及参合人员对定点医疗机构的费用投诉 操作方法：调查时不应少于2人，调查事项应当一次性全面完成，尽量减少定点医疗