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中国地质大学（北京）学生出国（境）申请表 编号： 姓名 中文 性别 出生日期 年月日 学 号 拼音 民族 出生地 身份证号 学生类别 本科生□ 硕士生□ 博士生□ 紧急情况 联络人 电话 政治面貌 所在单位 联系电话（手机） 健康情况 出 访 类 别 国际会议□ 合作研究□　访问考察□　公费留学□　自费留学□　 其他□（　　 ） 前往国家 或地区 出访日 期 年 月 日至 年 月 日 护照号码 请假时间 年 月 日至 年 月 日，共 天 出国（境）活动内容 行程安排/ 学校及专业 导 师（辅导员） 意 见 （学生出国（境）活动目的、行程作简要说明并签署意见） 导师（辅导员）签字： 联系电话： 年　　月　　日 政审意见 学院意见 （学生在校表现，有无违法犯罪行为等） 学院党总支负责人签字： 年　　月　　日（盖党总支章） 主管(副)院长签字： 年　　月　　日（盖学院公章） 研究生院/教务处意见 经费来源部门审核意见 负 负 负 负负责人签字： 年　　月　　日（加盖公章） 项目号： 负 负负责人签字： 年　　月　　日（加盖公章） 学生工作处意见 国际合作处意见 负 负责人签字： 年　 月　　日（加盖公章） 负 负负责人签字： 年　 月　　日（加盖公章） 注： 1. 此表请提供两份，均为盖章原件。 2. 向国际合作处提交一份原件，同时提交邀请信原件、中文翻译各一份； 护照/通行证复印件一份。 3. 非应届毕业研究生将此表格一份提交至研究生院存档保留。 4. 非应届毕业本科生将此表格一份提交至国际合作处存档保留。 5. 应届毕业生申请毕业后自费出国（境）留学的不需要填写“请假时间”。并将此表格一份提交至学生工作处存档保留。 6. 此表为两页，请正反面打印。