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中国肺功能联盟单位成员加盟申请表 单位名称： 单位性质： 医疗机构 / 肺功能厂家 联系人： 手机： 电子邮箱： 办公电话： 传真： 邮政编码： 联系地址： 肺功能开展情况（医疗机构填写） 1. 已开展肺功能检查的年限： 年 2. 肺功能室面积： 平方米 3. 现有肺功能仪器的数量： 套 4. 现有肺功能技师的数量： 人；现有肺功能医师的数量： 人 5. 目前已开展的肺功能检查项目： (1)通气功能测定 (2)舒张试验 (3)药物激发试验 (4)运动激发试验 (5)过度通气激发试验 (6)冷激发试验 (7)一口气法弥散测定 (8)重复呼吸法弥散测定 (9)内呼吸法弥散测定 (10)体描法残气测定 (11)氦稀释法残气测定 (12)氮冲洗法残气测定 (13)体描法气道阻力测定 (14)强迫振荡法气道阻力测定 (15)鼻气道阻力测定 (16)踏车心肺运动试验 (17)平板心肺运动试验 (18)六分钟步行试验 (19)呼出气一氧化氮 (20)动态肺部成像（VRI） 6. 平均每月肺功能室的工作量： 人次 肺功能情况（肺功能厂家填写） 1. 肺功能产品的品牌名称是： 2. 肺功能产品进入中国市场的年限： 年 3. 肺功能产品的功能范围： (1)通气功能测定 (2)气管舒张试验 (3) 一体化自动药物激发试验 (4)Dosimeter定量激发 (5)过度通气激发试验 (6)冷激发试验 (7)一口气法弥散测定 (8)重复呼吸法弥散测定 (9)内呼吸法弥散测定 (10)体描法残气测定 (11)氦稀释法残气测定 (12)氮冲洗法残气测定 (13)体描法气道阻力测定 (14)强迫振荡法气道阻力 (15)鼻气道阻力测定 (16)踏车心肺运动试验 (17)平板心肺运动试验 (18)六分钟步行试验 (19)呼出气一氧化氮 (20)动态肺部成像(VRI) (21)一次性过滤器 4. 国内肺功能产品用户数量：大约 家 对联盟的意见或建议 单位审核 意见 盖章 年 月 日 中国肺功能联盟个人成员加盟申请表 姓名： 性别： 年龄： 学历： 职称： 职位： 单位： 科室： 手机： 办公电话： 传真号码： 电子邮箱： 地址： 邮编： 肺功能开展情况（肺功能技师或医师填写） 1. 已从事肺功能检查的年限： 年 2. 是否参加过肺功能检查的专业继续教育培训学习班？ 如果有，请描述具体年份和举办培训班的单位 3. 是否参加过肺功能检查的专业进修培训？ 如果有，请描述具体年份和进修医院名称 4. 目前掌握的肺功能检查技术有哪些？ (1)通气功能测定 (2)舒张试验 (3)药物激发试验 (4)运动激发试验 (5)过度通气激发试验 (6)冷激发试验 (7)一口气法弥散测定 (8)重复呼吸法弥散测定 (9)内呼吸法弥散测定 (10)体描法残气测定 (11)氦稀释法残气测定 (12)氮冲洗法残气测定 (13)体描法气道阻力测定 (14)强迫振荡法气道阻力测定 (15)鼻气道阻力测定 (16)踏车心肺运动试验 (17)平板心肺运动试验 (18)六分钟步行试验 (19)呼出气一氧化氮 (20)动态肺部成像(VRI) 5. 是否发表过与肺功能相关的论文或专著？ 如果有，