急诊思维和常用急救技术2.ppt

急诊思维和常用危重病急救技术 急性救治的时间性 各种急重病人的救治都有黄金时间问题 AMI溶栓“时间窗” 严重感染与感染休克的救治存在黄金时间 Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异 在ICU内开始干预 急诊开始干预 死亡率 71% 42.3% 都是Collaborative Study，遵循EBM “黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝 急性救治的时间性 创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时 间， 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内 成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残 率将至最低。 “黄金时间”没抓住，常有严重后果 急诊医学独特的临床思维 有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 Hemlich手法 当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞 常用穿刺置管途径 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 常用中心静脉穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） 第四个病人 25岁女性，SLE病史，发热3天，喘憋2小时来诊，紫绀，面罩吸氧后SP02 85%，血气示PaO2 50 mmHg，PaCO2 25 mmHg，你怎么办？ 呼吸支持技术 无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩 有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开 有创机械通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症： FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg 严重高碳酸血症 第五个病人 60岁男性，冠心病史，胸痛4小时来诊，血压70/40 mmHg，ECG示V1-V6、Ⅰ、avL ST段抬高，你怎么办？ 你想到了溶栓、PCI,但病人血压仍然很低，难道没有别的办法了？ 呼吸、循环支持—ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation 第六个病人 70岁男性，糖尿病肾病，近来尿少，喘憋、不能平卧2小时来诊，血Cr 650 umol/L，血K 6.8 mmol/L，你怎么办？ 第七个病人 40岁男性，食用自采蘑菇后恶心、呕吐4天，巩膜黄染2天，意识障碍1天，血TBil 180 umol/L，DBil 65 umol/L，ALT 850 U/L，凝血 PT 30 秒，家属哀求你一定要全力抢救！ CVVH和MARS 都需要建立血管通路 PUMC Hospital 北京协和医院急诊科 朱华栋 急诊专业的理念及特点 “救人治病”原则 “治病”意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。 急诊患者最突出的表现是急性症状。 因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情 首要问题—救人 传统专科 急诊科 先瞄准 后开火 Aiming before firing 先开火 后瞄准 Firing before aiming 急诊工作内容 识别病情－危重病情判断 是急诊科医师必须具备的能力 只有经过训练才能达到 危重病情判断 即死的／非即死的 下颌样呼吸，BP 0／0，瞳孔不等大 致死的／非致死的 大面积AMI／胸膜炎 器质性的／功能性的 急诊病人的病情分级 病情严重度 时 间 危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急诊 Non-urgent 治 疗 诊 断 急诊工作方法 确保病人ABC　　 　 A＝airway ,B=breath ,C=circulation 　　 确保呼吸道通畅， 确保氧合 确保循环稳定 急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：