企业特殊物品出入境申请表格（试用）.docVIP

企业特殊物品出入境申请表(试用) 样品 名称 总量 包装 每包装容量 包装数量 项目名称 首次/ 延续（批次） 出（入）境 运输日期 外方接受 或输出机构（中文） 名称 地址 申请企业 名称 地址 联系人 电话 企业声明 本企业严格按照国家质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 法人代表（签章） 公 章 　　　 二○ 年 月 日 企业主管部门意见 公 章 　　　 二○ 年 月 日 项 目 简 况 样品来源和 采集方式 样品用途 样品毒性情况拆检注意事项 出入境口岸 申报企业类别 A.医药企业□　 　　 B.外包服务企业□ C.其他□（请注明）： 外方接受（输出）单位或中心实验室 名称 英文 地址 英文 负责人姓名 电 话 提 交 材 料 1 申请函 有□ 无□ 2 企业特殊物品出入境申请表 有□ 无□ 3 合作合同复印件 有□ 无□ 4 样品主要操作流程 有□ 无□ 5 伦理有关证明材料 有□ 无□ 6 实验室安全等级资质 有□ 无□ 7 运输计划 有□ 无□ 8 营业执照复印件 有□ 无□ 9 其他（如有请注明材料名称） 有□ 无□ 备注说明： 注：本表适用企业特殊物品出入境。