流行性感冒流行病学个案调查表.doc

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流行性感冒流行病学个案调查表 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名: ,若为14岁以下儿童,家长姓名: 。 1.2性别 (1)男 (2)女 l.3年龄(岁): 1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他: (18)不详 1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 2.发病情况 2.1发病日期: 年 月 日 2.2发病地点: 2.3确诊时间: 年 月 日 2.4诊断医院: 2.5转归情况 (1)死亡 (2)痊愈 (3)其他 3.临床资料 3.1发热持续 天 3.2最高体温 ℃ 3.3有无如下症状 发热 口 畏寒 口 乏力 口 咳嗽 口 头痛 口 腹背酸痛 口 四肢酸痛 口 咽痛 口 鼻塞 口 恶心 口 流鼻涕 口 打喷嚏 口 呕吐 口 腹泻 口 4.流行病学调查 4.1病前7日内接触流感样病人 (1)有 (2)无 接触方式 (1)家庭内 (2)办公室 (3)公共场所 (4)同教室 (5)其他 4.2住宅情况 (1)居民楼 (2)独立房屋 (3)集体宿舍 4.3.1人均居住面积: m2 4.3.2开窗情况 (1)经常 (2)偶尔 (3)不开 6. 小结: 调查者: 调查时间: 年 月 日

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至若春和景明,波澜不惊,上下天光,一碧万顷,沙鸥翔集,锦鳞游泳,岸芷汀兰,郁郁青青。

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