流行性感冒流行病学个案调查表.doc

流行性感冒流行病学个案调查表 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。 1.2性别 （1）男 （2）女 l.3年龄（岁）： 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他： （18）不详 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 2.发病情况 2.1发病日期： 年 月 日 2.2发病地点： 2.3确诊时间： 年 月 日 2.4诊断医院： 2.5转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 3.临床资料 3.1发热持续 天 3.2最高体温 ℃ 3.3有无如下症状 发热 口 畏寒 口 乏力 口 咳嗽 口 头痛 口 腹背酸痛 口 四肢酸痛 口 咽痛 口 鼻塞 口 恶心 口 流鼻涕 口 打喷嚏 口 呕吐 口 腹泻 口 4.流行病学调查 4.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 4.2住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 4.3.1人均居住面积： m2 4.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 6. 小结： 调查者： 调查时间： 年 月 日