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境外人员体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓名 Name 性别 Sex 男Male 女 Female 出生日期 Birth Day-Month-Year 照 片 Photo 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood type 国 籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病：(每项后面请回答“是”或“否”) Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 斑疹伤寒 Typhus fever □ No □ Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □ No □ Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis □ No □ Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □ No □ Yes 白 喉 Diphtheria □ No □ Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □ No □ Yes 猩 红 热 Scarlet fever □ No □ Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection 回 归 热 Relapsing fever □ No □ Yes 感染 □ No □ Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □ No □ Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □ No □ Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“是”或“否”) Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes”or “No”) 毒 物 瘾 Toxicomania ………………………………………………………… □ No □ Yes 精神错乱 Mentalconfusion …………………………………………………… □ No □ Yes 精 神 病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis ……………………………… □ No □ Yes 妄想型 Paranoid psychosis ………………………… □ No □ Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis …………………… □ No □ Yes 身高 厘米 Height cm 体重 公斤 Weight kg 血 压 毫米汞柱 Blood pressure mmHg 发 育 情 况 Development 营 养 情 况 Nourishment 颈部 Neck 视 力 左 L Vision 右 R 矫 正 视 力 左 L Corrected Vision右 R 眼 Eyes 辨 色 力 Colour sense 皮肤 Skin 淋 巴 结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 编号： 42 （19X27 cm） 脊柱 Spine 四肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其他所见 Other abnormal findings 肺部X线 检查 Chest X-ray Exam. 心电图 ECG 化验室检查 包括血清学诊断 Laboratory Exam. (Serodiagnosis) 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases or disorders found during the present examination 霍 乱 Cholera