呼吸机的使用与管理(--2011.10.17).pptVIP

诊断标准 肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。 机械通气期间出现发热，体温38℃。 气管内吸出脓性分泌物。 涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多, 计数≥10. 0×109/L。 深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌。 胸部X线片出现新的渗出性病灶。 在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，氧合指数下降大于30％。 高危因素 1.人工气道的建立方式及时间 气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式建立的人工气道患者，尤其是先经口(或经鼻)气管插管再行气管切开者。 人工气道建立时间越长，机械通气时间越长，发生的几率越高。 原因：插管本身引起气道黏膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率。 　原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制，而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方，当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。 2.胃肺逆行感染 原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细菌谱从原本以条件致病菌和G＋球菌为主，转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主，并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使患者易感性增加。 3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用 4.交叉感染 护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手，可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染，导致医院感染发生。 5.口腔护理不到位 对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出，口腔护理就不彻底，尤其是口腔分泌物多时，这就给细菌的繁殖创造了有利的环境。 6.具有严重的基础疾病 ICU收治的患者大多年龄较大、体质弱，且基础疾病较多，在治疗基础病的过程中，激素的应用使免疫防御功能严重受损，抵抗力差，尤其以气管切开病人易发生。原有呼吸系统疾病者及吸烟者感染VAP机会更高，其在ICU发生感染的机会要比普通病房高2~10倍 。 预防及护理 1.加强人工气道的管理 保持呼吸道通常和有效的气道湿化，避免经鼻插管 (1)用无菌注射用水持续点滴，加温湿化，调节水温在37℃。 (2)有效吸痰。负压;吸痰管插入深度;每次吸痰持续时间？ (3)做好气囊管理，每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物，保持适当的气囊内压 (25～30cmH2O)。 7.旁路气流 呼吸期仍流入新鲜气流，减少病人吸气呼吸功，减少死腔，使病人感觉舒服，但使触发不灵敏，使用压力支持时应关掉旁路气流。 8.气道压力一般维持在15-20cmH2O 三、常用呼吸模式（ MODE ） 1.?机械控制呼吸（CMV）、容量控制通气（VCV）、 压力控制通气（PCV） 是与自发呼吸完全相反的一种被动通气方式，潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生，病人无自主呼吸时CMV是最基本最常用的支持通气的方式。 常用的方式为间歇正压通气（IPPV），此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。 2.机械辅助通气（AMV） ①压力支持通气（PSV）是一种辅助通气模式，只适用于自主呼吸较强的病例。 ②间歇强制通气（IMV）与同步间歇指令通气 （SIMV）是一种容量控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式，两者的区别为：SIMV通气时可与自主呼吸同步协调，而IMV不能。 SIMV的优点 自主呼吸与IPPV有机结合，可保证病人的有效通气 临床上根据病人自主呼吸的潮气量、频率和通气量的变化，适当调节SIMV频率、潮气量或通气压力水平，利于呼吸肌的锻炼 在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少了通气不足或过度的发生机会。 3.分钟指令通气（MMV） 既保证病人在每分钟呼吸一定容量（自主或强制）的呼吸方式，在病人自主呼吸减弱或停止时，呼吸机自动补偿及报警。 4.持续气道正压（CPAP） 在自主呼吸的基础上，无论吸气还是呼气均使气道内保持正压水平的一种特殊通气模式，有助于防止肺萎缩，改善肺顺应性，增加功能残气量。病人准备撤机时用。 5.?呼气末正压（PEEP） 在呼气末维持呼吸道一定正压的呼吸方式，用于增加肺交换，降低肺水肿，防止肺萎缩。如病人功能余气量降低→肺泡萎缩→肺不张→低氧血症 加PEEP后使功能余气量增加→防止肺不张→缺氧改善 通常所加PEEP值为5-12cmH2O(0-10cmH2O最宜) 从低PEEP开始逐↑至最佳地PEEP。“最佳PEEP”即既改善通气，提高PaO2，而又对循环无影响之PEEP值称之。 PEEP与CPAP区别 —————————————————————