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优抚对象享受定期抚恤金审批表 字 号 姓名 性别 出生年月 照 片 属别 与牺牲病故人员关系 民族 户口类别 籍贯 月定抚金 额 户籍 地址 联系电话 现居住地址 身份证号 烈士、因公牺牲病故人员姓名 参加革命时间 牺牲病故 时间 牺牲、病故原因、地点 批准、确认时间 原所在部队（单位） 有何证件 村居委会申报意见 年 月 日 街、乡镇审核意见 年 月 日 区县民政部门审批意见 年 月 日 备注 此表一式四份，居村委会、街乡镇、区县、市民政局部门各一份 填报时间： 填报人：