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优秀住院医师规范化培训学员申请表 姓 名 性别 联系电话 规培专业 □社会人 □基地人 原科室： □单位人 原单位： □在读专硕 导 师： 现所在 培训科室 培训年级 主 要 工 作 业 绩 （2016年10月1日――2017年9月30日） 已完成轮转 科室名称 轮转时间段 已完成轮转 科室名称 轮转时间段 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 医德医风 工作时间 年度累计请假天数 工作质量 医疗安全（有无投诉、纠纷） 医疗文件书写 优秀病历份数 年度考核通过情况 培训纪律 培训情况 参加各类培训记录，工作手册填写 附住院医师工作手册记录 附加材料 发表论文：刊物名称、论文题目及第几作者 需附相应证明材料 获得院级以上荣誉、参与院级活动等 担任班级以上干部；其它 个人年度工作小结 （科室临床实践、理论学习、医院公共培训参与、个人学习收获等） 申请人签字： 年 月 日 教学部初审 初审结果： 教学部规培办 （盖章） 年 月 日 个人年度工作小结需手写，字迹应清楚端正；附件证明材料请按顺序装订。