糖尿病管理规范.ppt

* * 主要内容 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、随访表记录表 * 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 二、服务内容 （二）随访评估： 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖＞16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥ 110mmHg；有意识改变、呼吸有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。。 二、服务内容 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 二、服务内容 （三）分类干预 1.对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 二、服务内容 （四）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 * 三、服务流程 * 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 * 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 * 糖尿病患者 规范管理 对确诊的2型糖 尿病患者提供每 年至少4次的面 对面随访 每年至少应进 行1次较全面的 健康检查。可 与随访相结合 管理档案完整和 真实，并及时更 更新记录 六、2型糖尿病患者随访记录表 2型糖尿病患者随访记录表填表说明 1.编号□□□- □□□□□ 健康档案编码规则 □□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ □：国家统一的行政区划编码 □：街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码 编码规则》编制 □：村居委会，由当地卫生行政部门编制 □：居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制 2型糖尿病患者随访记录