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申办医疗机构可行性分析报告
申办单位 (章)
申办人(负责人) (章)
居住地址
经 办 人
联系电话
申报日期 年 月 日
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称
电话
地址
邮编
单位性质
联系人
法人代表
身份证号
单位规模
经营范围
注册资金
执照或政府批文
备注
说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写;
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。(验证后交复印件)
二、医疗机构主要负责人情况
姓名
性别
出生年月
专业
技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编码
户口所在地
身份证号
居住地址
简历:
提交证件:(验原件后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;4、医师资格证书及医师执业证书;5、非在职证明(如待业证、退休证)等。
三、拟设医疗机构简况
名称: 电话:
地址: 邮编:
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( )
主管单位名称或申请人姓名:
服务对象:
服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间:
病床数: 牙椅数:
占地面积: 建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资金总计: 万元;固定资产: 万元;流动资金: 万元
科室设置:
备注:
说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□01.预防保健科 □30.医学检验科
□02.全科医疗科 □31.病理科
□03.内科 □32.医学影像科
□04.外科 □50.中医科
□05.妇产科 □50.01.内科专业
□06.妇女保健科 □50.02外科专业
□07.儿科 □50.03.妇产科专业
□08.小儿外科 □50.04儿科专业
□09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业
□10.眼科 □50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科
□12.口腔科 □50.08口腔科专业
□13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业
□14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业
□15.精神科 □50.11肛肠科专业
□16.传染科 □50.12老年病科专业
□17.结核病科 □50.13.针炙科专业
□18.地方病科 □50.14推拿科专业□
□19.肿瘤科 □50.15康复医学专业
□20.急诊医学科 □50.16急诊科专业
□21.康复医学科 □50.17预防保健科专业□
□22.运动医学科 □50.18其它
□23.职业病科 □51.民族医学科
□24.临终关怀科 □52.中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
□27.疼痛科
□28.重症医学科
五、人员情况总表
职工
总数
其中卫生技
术人员数
行政后
勤人员数
执业
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
执业助理医师
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
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