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保险经纪、公估从业人员资格考试 报 名 表 证件号码 证件类型 照 片 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 民 族 文化程度 毕业院校 现居住地址 联系电话 邮政编码 现工作单位 报 考 科 目 （1）保险原理与实务 □ （2）保险经纪实务 □ （3）保险公估实务 □ 有 关 事 项 说 明 被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪除外） 有（ ）无( ) 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年 有（ ）无( ) 被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ）无( ) 本 人 声 明 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日 考点 审核 意见 签字（盖章） 年 月 日 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面； 2、所填信息真实准确、字迹工整、不得涂改； 3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”。