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良恶性腹水的鉴别诊断 台州市中心医院 肿瘤外科 林立忠 良恶性腹水的鉴别 腹膜腔积液或称腹水可发生于多种疾病,不同病因导致的腹水治疗方法和预后截然不同,故病因的鉴别尤其是良恶性腹水的鉴别极为重要. 良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查 酶学检测 肿瘤标志物检测 其他与恶性腹水相关指标检测 细胞学检查 影像学检查 良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查 血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值。 SAAG≥11g/L提示腹水为门脉高压所致，SAAG≤11g/L则为非门脉高压性腹水。 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%~　100%及56%~76%。 良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查 血清腹水白蛋白梯度 有学者认为SAAG11g/L诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62%~93%，特异性为98%~99%，总有效率为90% 恶性腹水产生低SAAG是由于肿瘤细胞释放的血管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加，较多量的蛋白进入腹腔间隙所致。 良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查 血清腹水白蛋白梯度 此外，结核性腹膜炎、 胰源性腹水、 胆源性腹水等也可表现为SAAG 11g/L。 SAAG对鉴别肝硬化与肝细胞癌或肝转移癌意义不大(两者表现为高SAAG)。推测SAAG诊断恶性腹水敏感性较低的原因可能与部分患者同时合并有早期肝硬化有关。 良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查 胆固醇 腹水胆固醇含量的测定对良恶性腹水的鉴别诊断有一定意义，恶性腹水胆固醇含量常增高。 若以1.26mmol/L为临界值(≤1.26为阴性, ≥1.26为阳性)统计，阴性符合率为95.2%，阳性符合率为84.2%. 腹水中胆固醇含量变化的机制尚不完全清楚，可能与肿瘤组织的局部分泌有关。 良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查 微量元素 　　微量元素与肿瘤的发生、 发展与治疗均有密切关系。 国内的一项研究以血清铜≥ 13.34Umol/24h 、 腹水铜≥ 5. 04Umol/24h 作为良恶性疾病的鉴别值。显示： 　　血清铜的敏感性为81.82%，特异性为84%，有效性82.98%； 　　腹水铜的敏感性为81.82%，特异性为96%，有效性89.35%。 良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查 微量元素 此外，以血清铜/锌≥ 1.25、 腹水铜/锌≥ 1.98作为参考亦具有较高的鉴别诊断价值。 血清铜/锌的敏感性为77.28%，特异性为72%，有效性74.46%； 腹水铜/锌的敏感性为72.74%，特异性为76%，有效性74.46%。 良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测 乳酸脱氢酶 乳酸脱氢酶(LDH)广泛存在于人体各种组织中，是糖酵解途径中一种重要的酶。 当某些疾病导致腹水时，周围组织中的LDH可渗入腹水，使其中的LDH总活力升高。 肿瘤细胞本身也可分泌LDH，导致癌性腹水中的LDH总活力进一步升高。 良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测 乳酸脱氢酶 研究发现，癌性腹水LDH总活力远高于肝硬化腹水LDH总活力。 若LDH腹水/血清比值1.0，则高度提示恶性腹水(须排除血性腹水和感染性腹水的影响)。 LDH鉴别良恶性腹水的敏感性为57%~74%，特异性为93%~100%。 良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测 乳酸脱氢酶 腹水LDH同工酶测定亦有一定价值。 LDH是由H亚基和M亚基共4条多肽链组成的四聚体，根据两种亚基组成比例的不同，LDH可分成LDH1~LDH5五种同工酶。 有学者报道