DrSu Y 直肠癌治疗诊断指南.pptVIP

直肠癌腹腔镜切除 高中转开腹率（29%） 手术切缘阳性率高12%:6%(开腹) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究 NCCN指南关注进展 直肠癌手术 TME切除是直肠癌的基本标准 常规检查标本全系膜完整性非常重要 常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查 四、大肠癌的多学科综合治疗 直肠癌的术前分期 12cm以下的直肠癌必须术前分期 术前分期主要方法：超声内镜、MRI 直肠癌的新辅助放化疗 术前分期为T3、4，N+的12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗 新辅助放化疗的放射为常规分割50Gy 放化疗后5-10周再手术治疗 新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至6月 直肠癌的辅助放化疗 如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3、4，N+需行辅助放化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗 辅助放化疗开始于AR术后化疗一次后；APR化疗二次后，放化疗结束后，化疗至6月 肝肺转移 强调MDT的决策 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调MDT与肝胸外科医生的配合 肝转移的划分 NCCN 2010 V2 肝转移 可切除 不可切除 潜在可切除 不可切除 潜在可切除肝转移 必须原发灶可治愈性切除 新辅助化疗每2月MDT评估 转移灶的分布是较好的 需用最好的化疗方案进行新辅助化疗 潜在可切除无明确标准 合并肝转移的原发灶处理 原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除 原发灶可切除肝转移不可切除 化疗---原发灶切除？---化疗----肝切除？ 原发灶切---化疗---肝切除？ （鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗） 原发、转移灶均不可切除：姑息化疗 肝转移 强调新辅助化疗每2月评估一次 切除后的围手术期化疗6个月 分期与同期肝切除 分期或同期切除都是可选择的方式 影响因素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加 同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶 积极治疗肝转移的价值 50%大肠癌患者发生肝转移 10-15%可以一期切除 10-15%可以新辅助化疗后切除 切除后5年生存率在25-40% 总体改善5年生存率2.5-6% NCCN大肠癌肺转移切除标准 根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并能保持肺功能。 切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。 原发肿瘤必须得到根治（R0）。 对部分有选择的患者可以考虑再次切除。 NCCN 2009 V1 结肠癌和12cm以上的直肠癌的辅助化疗外科+内科 辅助化疗适应症 肿瘤部位：结肠和12cm以上直肠 肿瘤分期：2或3期 患者年龄：小于80，小于70？ 微卫星状态：MSS或MSI-L Ⅰ期结肠癌的辅助化疗 鉴于： Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Stage II Stage III Follow-up (years) Surgery alone: 66.8% Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2% Surgery alone: 42.7% Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Sargent et al. JCO 2009 ?=5.4%p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ?=1