循环系统常见症状体征的护理.pptxVIP

循环系统疾病常见症状体征 的护理常州第二人民医院 学 习 目 标【掌握】1．循环系统疾病病人常见症状体征;2．循环系统疾病病人常见症状的护理措施.【熟悉】循环系统疾病常见症状的发病机制。循环系统常见症状体征 心源性呼吸困难 心源性水肿 胸 痛 心 悸心源性晕厥夜间阵发性 端坐 呼吸循环系统疾病引起的病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力,呼吸频率、深度与节律异常，最常见于左心衰竭，也见于右心衰竭概念心源性呼吸困难表现形式：劳力性肺泡内张力增高刺激肺牵张感受器，兴奋呼吸防碍了肺组织的扩张与收缩，肺活量下降肺淤血肺泡弹性减退肺循环血压升高对中枢的反射刺激毛细血管气体交换受影响肺淤血心源性呼吸困难发生机制1.左心功能不全压力感受器右心房、上腔静脉压 反射性兴奋 呼吸中枢体循环淤血直接作用血氧下降、酸性代谢产物堆积呼吸运动受限 呼吸面积减少肝淤血肿大、腹水、胸水心源性呼吸困难发生机制2.右心功能不全特点： 活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。特点：入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，咳嗽、咯粉红色泡沫痰、喘息、奔马律、肺部湿罗音。心功能不全早期急性左心衰心源性呼吸困难类型1. 劳力性呼吸困难： 2. 夜间阵发性呼吸困难：护理评估:病史症状体征检查 护理评估护理措施护理目标护理诊断/措施气体交换受损休息体位氧疗：SaO290% PaO260mmHg心理输液监测活动无耐力评估活动耐力制定活动计划监测活动反应指导生活自理 2.常用护理诊断（1）气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺 部感染有关（2）活动无耐力：与氧的消耗增加及机体缺氧 状态有关 3.目 标 （1）病人呼吸困难减轻或消失 （2）活动耐力增加 心理护理休息体位输液护理氧疗病情观察心源性呼吸困难护理措施护理措施1、休息：明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜。夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起。端坐呼吸：加强生活护理，协助患者大小便。此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松，以减少憋闷感。护理措施2、体位：根据病情取舒适体位。 垫高枕头 摇高床头 半卧位 严重呼吸困难时，用床上小桌 坐于床缘，双腿下垂 端坐位 软垫支托肩、臂、骶、膝部 加用床栏防止坠床 舒适与安全护理措施明显缺氧表现： SaO290%,PaO260mmHg 氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧，间断或持续吸入, 据缺氧程度调节氧流量 氧疗心理护理安慰鼓励病人，稳定病人的情绪，降低交感神经的兴奋性，利于减轻呼吸困难控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿 24h输液量1500ml，速度20-30d/min.输液护理观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；听诊心肺，记录心电图，测量生命体征。加强巡视（夜间），呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常等病情观察心源性水肿原因 ：因心脏疾患所致的水肿，最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞。表现特点：最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内侧，胫前部明显，卧床病人：背骶部，会阴部。呈压陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓慢，重者延及全身，出现胸水、腹水伴有尿量减少，体重增加。右心衰竭醛固酮增多毛细血管压升高心源性水肿发生机制:有效循环血量减少钠水潴留肾血流量降低组织液回吸收静脉淤血水肿 护理评估病史和症状体征检查:低蛋白、电解质护理评估护理措施护理目标护理诊断/措施体液过多休息与体位饮食用药护理病情观察测量体重观察尿量有皮肤完整性受损危险保护皮肤观察皮肤【心源性水肿】 1.护理评估（1）病史：水肿部位、时间、特点、程度、发展速度，与饮食、体位和活动的关系、心理状态等（2）身体评估：水肿部位、范围、程度，水肿部位皮肤是否完整。（3）实验室及其他检查：有无低蛋白血症和电解质紊乱。 2、常用护理诊断（1）体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关（2）有皮肤完整性受损的危险：与组织营养不良、局部 长时间受压有关 3、目标 （1）病人能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失 （2）皮肤完整，不发生压疮 4、护理措施及依据 （1）体液过多 ①休息与体位：有助于增加肾血流量、提高肾小球滤 过率促进水钠排出，减轻水肿。 ②饮食护理：予以低盐易消化饮食，少量多餐。低盐（5g/d）、高蛋白、易消化饮食。液体入量＜1500ml/d 轻度水肿：限制活动重度水肿：卧床休息伴胸腹水：半卧位4、护理措施及依据③用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察用药 后效果及药物副作用。④病情监测：定期测体重，记录24小时出入量。4、护理措施及依据（2）有皮肤完整性受损的危险 ① 保护皮肤 ② 观察皮