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物流企业融资需求调查表 表1 企业基本信息调查 企业名称 成立日期 年 月 通讯地址 邮 编 Email地址 网 址 单位（区号）电话 传 真 法人代表姓名 职务 电 话 联 系 人 职务 手 机 注册资金 万元 净 资 产 2008年 万元 股东及出资比例 是否上市 主营业务 主要服务的行业对象 近三年企业资产负债情况 （可提供2006年—2008年企业资产负债表） 主营业务收入 2006年： 亿元；2007年： 亿元；2008年： 亿元 近三年平均 毛利率（%） 0或以下 3以下 3—5 6—10 11—20 21—30 31以上 以下划“√”选项，有的可多项选择。 企业性质 国有及控股企业 股份制企业 合资企业 个体、私营企业 服务区域 国际 全国 经济区域 本省区 本市内 服务内容 运输 仓储 包装 流通加工 配送 信息服务 其他 员工数（人） 10以内 11—30 31—100 101—300 301—500 501以上 网点数（个） 2—9 10—29 30—49 50—99 100以上 近三年企业有无违规、违约等不良记录 有 无 表2 企业重点建设项目基本信息表 （本表不够可复印） 企业未来5年业务发展战略规划概要 （请另附材料说明） 项目概况 项目名称 建设规模 主要建设内容 进展情况和建设年限 项目经营方式 自营 出租 出售 项目经济效益预测 预计投资回报期（年） 风险分析 项目筹资方案 总投资（万元） 自筹项目资本金 银行贷款 其他融资 可提供的担保方式 可提供的抵押物 项目前期准备工作进展情况 可研报告 规划审批 土地手续 环评报告 表3 企业融资需求调查表 （填表方法：根据你选择的结果，直接在对应的选框 MACROBUTTON CheckIt ?中打勾） 问题1、贵单位目前资金来源的主要方式（可多选） MACROBUTTON CheckIt ? 自有资金 MACROBUTTON CheckIt ?银行信贷 MACROBUTTON CheckIt ?风险投资 MACROBUTTON CheckIt ?民间贷款 MACROBUTTON CheckIt ?上市融资 MACROBUTTON CheckIt ?私募基金 MACROBUTTON CheckIt ?发行债券 问题2、贵单位今后愿意选择何种融资方式（可多选） MACROBUTTON CheckIt ? 自有资金 MACROBUTTON CheckIt ?银行信贷 MACROBUTTON CheckIt ?风险投资 MACROBUTTON CheckIt ?民间贷款 MACROBUTTON CheckIt ?上市融资 MACROBUTTON CheckIt ?私募基金 MACROBUTTON CheckIt ?发行债券 问题3、贵单位更愿意从哪些金融机构取得贷款（可多选） MACROBUTTON CheckIt ? 工商银行 MACROBUTTON CheckIt ?农业银行 MACROBUTTON CheckIt ?中国银行 MACROBUTTON CheckIt ?建设银行 MACROBUTTON CheckIt ?开发银行 MACROBUTTON CheckIt ?投资机构 MACROBUTTON CheckIt ?其他 问题4、企业未来5年发展的资金需求预测（万元） 问题5、未来5年企业融资计划 问题6、企业在融资方面遇到的主要问题及形成原因 问题7、对我国物流企业融资政策的意见和建议？ 问题8 、对银行贷款有什么意见和要求？ （以上表格自愿填写。此表不够，请另附纸） 填写人： 联系方式： 填写日期： 此表填好后，请自带到会，报到时交给会务工作人员。 或者：寄往北京市月坛北街26号恒华国际15层 中国物流与采购联合会 联系人：黄 萍 010133 并发邮件至： HYPERLINK mailto:hdc@cflp.org.cn yanjiushibj@163. com 我们将认真对待每一份问卷，如实反映企业的困难和要求，为物流业发展争取宽松的政策环境。同时，将向相关金融机构推荐物流项目。谢谢您的合作！