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计划生育家庭特别扶助对象申报表 照片 省（区、市） 地（市、州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会 村（居）小组 项目 姓名 公民身份号码 性别 出生年月 户口性质 婚姻状况 本人信息 配偶信息 夫妇曾经生育子女数 男孩 女孩 夫妇现有存活子 女数（含收养） 男孩 女孩 是否领取独生子女证 夫妇曾经 生育子女 情况 姓名 性别 出生年月 是否亲生 存活状况 死/残年月 死亡确认单位 夫妇收养 子女情况 姓名 性别 出生年月 收养年月 存活状况 死/残年月 死亡确认单位 残疾证号码 残疾类型 残疾等级 家庭地址 联系电话 村（居）委会 评议意见 签字： 年 月 日(盖章) 乡（镇、街道） 初审意见 签字： 年 月 日(盖章) 县级人口计生部门审批意见 签字： 年 月 日(盖章) 备注 申报人签字： 填表人： 填表时间： 年