太原市城镇居民基本医疗保险有关问题的说明.doc

PAGE PAGE 5 太原市城镇居民基本医疗保险有关问题的说明 一、如何选择首诊医院 参保居民参保缴费时可在居民医保确定的首诊定点医院名单中任选一所做为本人就医时的首诊定点医院，首诊定点医院每年可重新选择一次，但在每个医疗年度内不作调整。 二、居民参保后如何就医、看病 （一）在首诊医院正常就医：参保居民因病就医时首先到自己选定的首诊医院（急诊除外），携带本人的《城镇居民医疗保险诊疗手册》，在首诊医院门诊时可使用本人的门诊账户余额，门诊账户余额不足时本人用现金支付，需住院或转诊时携本人的《诊疗手册》到首诊医院的医保科办理相关手续，按居民医保相关规定正常住院，出院结算。 （二）在转诊医院正常就医： 因首诊医院医疗服务水平限制，治疗有困难的疾病需转往转诊医院的，参保居民应在首诊医院开具《城镇居民转诊审批表》，携带《转诊审批表》到转诊医院医保科办理转诊住院手续，按居民医保相关规定正常住院，出院结算。 居民医保住院费用结算实行住院起付标准制度、住院起付标准2010年调整为：一级医院：350元/次（成人）、200元/次（未成年人和大学生）；二级医院：550元/次（成人）、400元 /次（未成年人和大学生）；三级医院：750元/次（成人）、600元 /次（未成年人和大学生）。起付标准由参保居民本人自负，市内转诊住院的，一次住院只收一个起付标准。 住院费用属于统筹基金支付范围内的，起付线以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%，统筹基金最高支付限额2010年调整为40000元/年 。 （三）、转外地就医： 参保居民因患疑难病在统筹地区首诊、转诊医院治疗有困难的，可转北京、上海、天津三地的三甲医院进行治疗。办理转外地就医程序为逐级转诊，即由首诊医院先转到转诊定点医院，转诊定点医院治疗有困难的由转诊医院开具《城镇居民转诊审批表》直接转往北京、上海、天津的基本医疗保险定点医院就医。 转诊医院范围为：属专科的疾病由专科医院负责转诊，属综合性的疾病，由三级甲等综合医院负责转诊。 参保居民转诊治疗结束后，携带《转诊审批表》、住院病历、正规发票、出院证、费用明细清单到转诊医院医保科办理报销手续。住院费用属于统筹基金支付范围内，起付线以上，最高支付限额以下的费用，统筹基金报销比例为45%。 （四）急诊住院： 参保居民因危、急重病可按就近就医的原则，在非首诊医院急诊住院，发生的急诊住院费用（不含急诊门诊），在出院后携带住院病历、正规发票、出院证、费用明细，到自己所选的首诊医院医保科办理报销手续。 急诊住院费用属于统筹基金支付范围内的，起付线以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例50% (五)门诊慢性病： 参保居民参保满一年且第二年继续交费的,可享受门诊慢性病报销待遇，门诊慢性病分为按季度报销和按定额报销两类. 1、按季度报销的病种：因肾功能衰竭后的血液透析、脏器移植后服用国产的抗排异药、恶性肿瘤放疗、化疗、肺源性心脏病。 （1）因肾功能衰竭需在门诊透析的参保居民，填写《太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》，到居民定点透析医院进行鉴定，由所到医院的医保科审核、登记备案，符合规定的可在透析定点医院门诊透析。 （2）脏器移植后长期门诊服用国产抗排异药的，填写《太原市基本医院保险门诊特定病种申请鉴定表》，到山西省第二人民医院进行鉴定，符合规定的可享受门诊服用国产抗排异药待遇。 （3）肺源性心脏病、恶性肿瘤需在门诊放射治疗或化疗的认定和治疗均在首诊医院，首诊医院治疗有困难的由首诊医院转往转诊医院，填写《太原市基本医疗保险门诊特定病种申请鉴定表》，按季度到首诊医院办理结帐手续。 （4）参保居民发生的属按季度报销门诊慢性病种，在《三个目录》支付范围内医疗费用，一个医疗年度内个人负担一次起付标准，起付标准以上，最高支付限额以下的费用，本人自付20%(乙类项目不再支付个人自付部分)，统筹基金支付80%。 （5）居民定点透析医院名单：山西省第二人民医院、山西省中医院、太钢总院、太原市第二人民医院、山西煤炭中心医院、太原市第八人民医院、第七人民医院。 2、按定额报销的门诊慢性病种：病种高血压III级（极高危）、冠性病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽。 （1）其认定所需材料及享受定额标准： 病种名称 对应情况 所需材料 医保最高支付 高血压III级，极高危 心肺功能不全III级（心脏彩超EF30% 住院病历 心脏彩超 80元/月 肾功能衰竭 （SCr442~707μmol/L） 住院病历 肾功能检查 80元/月 冠性病合并急性心梗 合并心功能III级 （心脏彩超EF30% 住院病历 100元/月 冠状动脉支架植入术后 住