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河北建材职业技术学院 家庭经济困难学生认定申请表 系部：____________________ 班级__________________ 学号：________________ 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 家庭住址 家庭联系 电话 （区号）－ 家庭邮编 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 是否愿意参加慈善或志愿者活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.残疾 □5.军烈属 □6.重病 □7. 离异 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭人口 姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 家庭经济收 入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________元 农村 家庭人口共____人，全家年纯收入___________元，人均年纯收入___________元 家庭是否享受城市居民最低生