直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告.pptx

直肠癌MRI分期以及规范化扫描和报告;直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。其他方法有化疗和放疗，在控制局部复发率和延长生存率都得到了改善。问题是直肠癌患者是否只做TME或术前放化疗加TME。 磁共振成像可以解决这一问题，因为它是直肠癌的局部分期的最准确的方法。 ;介绍;外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是一个外科学概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。;全直肠系膜切除术;右边冠状面图是直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿瘤的根治。请注意肛门边缘（蓝色箭头）。;MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 1 毫米则是CRM-。;直肠周围的系膜脂肪及筋膜（红色箭头）。P: 前列腺；V：精囊。 ;直肠环周切缘示意图：T2 肿瘤限于肠壁T3 肿瘤 T3 CRM- T3 CRM + （红色箭头）T4 肿瘤浸润精囊和前列腺当筋膜1 毫米内出现淋巴结时则需要报告，尤其是大的（蓝色箭头）。;MRI 需要确定的有：肿瘤的位置：是低位、中位还是高位直肠癌； 肿瘤的大小； 周围生长情况；T-分期： T1/T2, T3还是 T4；直肠环周切缘；肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周筋膜1mm内的淋巴结；N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。;;肿瘤的位置;;T-分期和CRM;;T1和T2期T1和T2期肿瘤仅限于直肠壁，预后良好。MR可以准确地识别，因为直肠壁表现为完整的黑色线条即肌层。;下图是一个黑色肌层完全包围的直肠肿瘤。这是一个T2期肿瘤。;T3 CRM-期T3期肿瘤生长浸润直肠壁全层并延续到直肠周围的脂肪组织。这期肿瘤重要的是要确定是否涉及直肠环周切缘。;右图是一个可能浸润直肠系膜脂肪即T3期肿瘤（箭头）。肿瘤周围的切除边缘广泛，毗邻直肠系膜筋膜内没有淋巴结。这个肿瘤归类为T3 CRM-期。在大多数欧洲国家，这位病人将进行短期术前放疗接着进行TME。;直肠环周切缘 MRI检测直肠周围组织受侵的敏感性在82%以上。发生误诊原因是被观察到的直肠周围筋膜表现可以是肿瘤组织，也可以是促纤维增生性反应的结果。为了安全起见，避免低估，将涉及直肠周围筋膜的肿瘤均作为T3期。;下图是两个MR表现类似的肿瘤。A肿瘤周围浸润。B肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤。后一种情况直肠周围筋膜是促纤维增生性反应的结果。因为治疗方法相同，没有必要对T2 CRM-和T3 CRM-肿瘤做出准确的区分。这两种肿瘤都采取术前进行放疗治疗后施行TME手术。;T3 CRM+下图是一个直肠系膜脂肪前侧浸润的肿瘤（箭头），这个肿瘤归为T3 CRM+。这个病人术前须进行较长时间的放疗和化疗，如果治疗成功的话接着进行TME。;T4期T4期是肿瘤侵犯到周围结构如骨盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊的晚期肿瘤。这些病人需要一个长期化疗和大范围的手术。对邻近器官侵犯，影像显示敏感性相同：直肠超声为70%、 CT为72% 和MRI为74%。;下图是一个侵犯前列腺的T4期肿瘤。;N-分期;;甚至在T1和T2期肿瘤中也存在相当大的淋巴结转移的风险（表）。;敏感性并不是只用大小作为标准，事实上，在直肠癌中分别有9%的1-2毫米的淋巴结和17 %的2-5 m m淋巴结仍有较高的恶性转移。下表中所标出大小是1-5 毫米的转移淋巴结比例。为了不低估，所有的淋巴结均应被视为可能的恶性。;下图是低位直肠癌伴有后侧脂肪间隙内多个淋巴结。这对病人的预后有着较大的影响，这是CRM+和N+期晚期肿瘤。该病人会因此需要接受更具侵袭性的新辅助放化疗治疗。;重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结（箭头）。这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复发的原因。当MR发现它们时，放疗和外科手术计划就必须做出调整。;下图是一例伴有远处淋巴结的TME术后复发病人