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设立人力资源服务机构申请表 机构名称： 法定代表人(签字)： 申请时间： 吕梁市人力资源和社会保障局制 填 报 说 明 1、本表一式三份。 2、呈报本表时，须附三套有关申请材料。 3、本表中“机构名称”须能表达人力资源服务行业活动的性质、特点。 4、本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹要工整、清晰。凡以数字标明的地方，一律使用阿拉伯数字。 (一)申请人填报事项 机构名称 　 单位地址 联系电话 　 邮政编码 　 机构性质 　 法定代表人 　 身份证号 　 联系电话 　 核准服务范围 　 主 要 概 况 工作人员数 商业场地面积 资金情况 　 　 　 从事人力资源服务的工作人员基本情况(可附页) 姓 名 身份证号 文化 程度 从业资格证 名称 资格证号 个人社保 代码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1 申办 文件、 证明 材料 清单 （可附 纸续 页) 序号 文件、证明材料 页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要 设备 和 服务 设施 序号 品 名 数量 价值 2 （二）审核单位填写 机构所在 地人社部门 审核意见 　 　 　 　 负责人（签名）： （单位公章）