麻醉经典病例.docVIP

合并肺不张患者胆囊切除术管理讨论一例 女??44岁??53kg??身高 152cm 发育营养中等 因咳嗽、痰中带血丝14年，伴气紧10年，肺不张2年，胆囊炎伴胆结石一周入院，先入住呼吸内科，在无按支架指针后，转外科行胆囊切除术。既往史：? ? 10年前在椎管内麻醉下行剖宫产和子宫切除手术，两年前在椎管内麻醉下行阑尾切除术，此时发现了有“肺不张”.? ?? ?无药物过敏史和药物依耐史体格检查：? ?? ???一般情况尚可，发育营养中等，谈话略显气紧? ?? ???心：心界向左扩大，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。? ?? ???肺:左侧胸廓塌陷，左侧呼吸音很弱（传导？）? ?? ?? ?? ? 右肺呼吸音较清晰? ?? ???腹:软，右上腹肋缘下有深压痛。余无异常。? ?? ? 实验室检查：各项指标基本在正常范围内。? ?? ? X片显示：1.双肺陈旧性结核伴左肺完全不张，? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 双侧胸膜增厚钙化，左侧为明显；? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???2.心影增大，肺动脉高压？胸部CT平扫：? ?? ?左侧胸廓塌陷，左肺未见正常组织。? ???纵隔明显左偏，左侧胸腔内可见斑点状钙化灶，左侧胸膜增厚、钙化。右肺上叶体积缩小，右肺内见散在片团高密度影，形态不规则，以右肺上叶后段近水平裂处病变较大。? ???右肺内见散在纤维条影、小点结状。心影增大，主肺动脉干稍增粗。双侧胸膜增厚、钙化，以左侧显著。肺功能检查：? ?? ?? ???重度混合性通气功能障碍，? ?? ?? ???大小气道、气流重度受阻，气道阻力异常增高，? ?? ?? ???重度肺气肿，弥漫功能轻度降低，通气储备功? ?? ?? ???能中等下降，肺功能重度受损。? ?? ? B超检查：胆囊内多个强回声团，最大2cm。? ?? ? EKG：正常 问题一：简述这病例特点 1. 中年女性,因肺结核伴咳嗽、气紧、痰中带血14年，发现左肺不张2年，胆囊炎发作一周入住内科，因无按支架指针，转外科拟作胆囊摘除术。? ???2. 入院后多项检查发现：双肺陈旧结核伴左肺完全不张、，心影增大，疑肺动脉高压；肺功能严重受损; EKG基本正常。? ? 3. 既往有三次下腹部手术史（10年和2年前） 问题二：是否考虑给这例病人麻醉？理由？ 可考虑在麻醉下实施胆囊摘除术，理由是：? ? 1.肺结核多年，肺不张已发现2年（也许更长），虽未按支架，应该有逐步适应代偿能力；? ?2.肺部情况只有随年龄增长而加重，期望肺功能改善后再施术、是不可能的；目前肺通气储备功能还处于中等下降；? ?3.有胆结石历史，近期又有胆囊炎发作病史，若再急性发作或结石崁顿也仍要手术；　4. 病员尚属中年（44岁） 问题三：麻醉方法选择？麻醉方法利弊？ 根据手术部位和手术要求：可选择硬膜外麻醉和全身麻醉硬膜外麻醉：? ? 优点：复合手术范围要求；是腹部常选择的方法；? ?? ?? ? 缺点：对阻塞性呼吸功能障碍患者（气道阻力↑↑↑）上胸段硬膜外麻醉，可明显降低呼吸储备功能； ? ?? ?? ?血流动力学的改变也会进一步加重呼吸功能； ? ?? ?? ?不全有肺功能不全外，应还疑有心功能不全；? ???（心影扩大、主肺动脉干稍增粗，但未作全面检查）全身麻醉：? ???优点：保证供氧充分、防止呼吸储备功能进一步下降；? ?? ?? ? 减少血流动力学变化对呼吸功能不全进一步加重；? ?? ?? ? 选用短强效的全凭静脉麻醉，术后肺功能影响小；? ? 担心：术后拔管问题? ?? ?? ?相对年轻、对肺不张有一定代偿适应能力、? ?? ?? ?手术时间短、创伤小、非胸内或肺手术；? ?? ?? ?权衡心肺功能、能做好全麻管理的临床实践。? ?? ?? ?? ?? ?? ??? 选择气管内全身麻醉！ 问题五：如何做好麻醉相关的管理？ 麻醉前：? ?? ? 1. 再次与家属交代麻醉期中和麻醉后可能出现的风险（肺功能、拔管……)? ?? ?? ?? ? 及术毕进ICU，取得了家属充分理解；? ?? ???2.??与主刀医生很好沟通：缩短手术麻醉时间、由经验丰富的主刀医生（XX教授）亲自主刀； ? ?? ???3. 手术、麻醉均准备好后实施麻醉诱导；? ?? ?? ???4. 落实ICU 问题六：导管选用单腔或双腔？ 双 腔 管(达到肺隔离）绝对指针：保证通气、防止健侧肺感染（目前主要是方便手术） ?选用单腔气管导管 问题七：术中呼吸管理注意什么问题？ 术中情况：? ???诱导：力月西、芬太尼、异丙酚、罗库溴胺；? ?? ? 维持：异丙酚+瑞芬太尼 泵入；?