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郑州升达经贸管理学院学生出国（境）申请表 姓名 汉语拼音 性别 民族 出生日期 政治面貌 户籍 身份证号码 联系电话 系别 年级、专业 学号 紧急联系人 紧急联系电话 家庭详细地址 拟留学国家（地区）、院校、专业 国（境）外学习时间 年 月 —— 年 月 申请条件 学业成绩，班内排名 英语成绩（四/六级、TOEFL、IELTS成绩） 有何特长 受过何种奖励 受过何种处分 有无欠费或助学金贷款及金额 郑重声明 本人保证，以上信息完全符合事实。 本人对此项目完全自愿，家长对所申请项目详情了解并支持本人参加；能负担赴外学习所需费用，并已交清我院本学年的学费及住宿费；清楚此项目及相关注意事项；赴外学习期间愿意遵守当地的法律法规以及对方学校的规定，并接受对方学校的管理；非不可抗拒原因，不退出项目，否则愿意承担相关责任。 在外期间如有发生任何意外或事故，本人将自己承担后果和相关法律责任，与学院无关。 本人签名： 年 月 日 所在系 意见 该生品德优良，无违法违纪行为；身心健康、乐观开朗；综合素质高，较强的独立生活和学习能力。 辅导员（或行政秘书） 签名