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中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目 康复训练档案 （ 年度） 姓名 市 县（市、区） 康复训练机构名称 训练起止时间 年 月 日 开始 年 月 日 结束 康 复 记 录 记录日期 年 月 日 康复技术人员签名 记录日期 年 月 日 康复技术人员签名 记录日期 年 月 日 康复技术人员签名 记录日期 年 月 日 康复技术人员签名 记录日期 年 月 日 康复技术人员签名 记录日期 年 月 日 康复技术人员签名 记录日期 年 月 日 康复技术人员签名 记录日期 年 月 日 康复技术人员签名 训 练 登 记 儿童姓名 性别 民族 出生 日期 儿童身份证号 监护人姓名 与儿童关系 工作单位 家庭住址 邮政编码 联系 电话 脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型 是否伴有 其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 致残原因 □先天 □疾病 □早产 □产伤 □窒息 □意外伤害 □中毒 其他 既往医疗、 康复情况 □药物治疗 □肢体矫治手术 □康复训练 □学前教育 其他 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入家庭 贫困家庭：□双胞胎患儿 □一户多残 □单亲家庭 □无业职工家庭 □其他困难（说明： ） 户 口 类 别 □农业户 □非农业户 享受医疗 保险情况 □享受城镇居民基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 是否装配矫形器 □是 □无 已装配：□单纯踝足矫形器 □脊柱矫形器 □膝踝足矫形器 □站立架 □坐姿椅 □儿童助行器 □其他辅具 存在的主要 障碍和困难 康复医师或治疗师 签名： 年 月 日 训 练 评 估 时 间 项 目 初 次 第 二 次 第 三 次 第 四 次 第 五 次 第 六 次 第 七 次 第 八 次 第 九 次 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 头部控制 翻身 坐 爬 站立 行走 手部活动 生活自理 言语交流 评估总得分 提高分数 评估员签字 康 复 计 划 当前主要针对的问题： 康复训练计划（训练方案）： 负责人签名： 其他参加人员签名： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题： 康复训练计划（训练方案）： 负责人签名： 其他参加人员签名： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题： 康复训练计划（训练方案）： 负责人签名： 其他参加人员签名： 家长签名： 日期： 年 月 日 当前主要针对的问题： 康复训练计划（训练方案）： 负责人签名： 其他参加人员签名： 家长签名： 日期： 年 月 日 年 度 评 估 与 总 结 年 月至 年 月 年度评估总结 1、本年初次至末次评估提高分数 分 2、儿童康复训练：□显效 □有效 □无效 3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4、家长培训： 次 □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导 5、家长对培训工作的满意度： □满意 □基本满意 □不满意 6、家长对儿童康复的满意度： □满意 □基本满意 □不满意 7、进一步的建议和意见：