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西华师范大学教职工重大疾病医疗救助申请表 年??? 月??? 日 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 所在单位 ? 参加工作 时间 ? 职称、职务 ? 工资年收入 ? 岗位津贴 年标准 ? 其它收入 ? 家庭年总收入 ? 人均生活费 ? 家庭住址 ? 家庭电话 ? 家 庭 成 员 经 济 情 况 姓 名 关系 个人收入情况 健康情况 工 作 单 位 住 址 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请救助理由（患何种重病以及家庭经济状况、个人自付费用情况等） ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人签名： 年 月 日 所在单位 审查意见 ? ? ?? ? ? ? 签名：（盖章） 年 月 日 校医院 审查意见 ? ? ? ? ? ? 签名：（盖章） 年 月 日 西华师范大学教职工重大疾病医疗救助金工作小组意见 ? ? ? ? ? 签名：（人事处代章）