西安市母婴保健项技术服务审核记录表.docVIP

西安市母婴保健专项技术服务审核记录表 被申请机关： 申请单位： 医疗机构登记号 联系电话 法定代表人 医院性质 地址 申请技术 服务项目 结扎手术 申请该项目技术服务 （ ） 终止妊娠手术 申请该项目技术服务 （ ） 助产技术 申请该项目技术服务 （ ） 其它 审核情况记录： 审核人员签字： 审核日期： 西安市母婴保健技术服务执业许可新设机构备案登记表 填报单位（加盖公章） 　 　 填报 日期 　 医疗机构名称 　 地址 　 邮编 　 电话 　 机构类别 　 所有制形式 　 法定代表人 　 电话 　 主要负责人 　 电话 　 开展助产、结扎、终止妊娠手术的机构填写 产科床位数 　 开展早期终止妊娠手术的机构填写 医院总床位数 　 产科医生数 　 妇产科医生数 　 助产士数 　 申请专项技术服务项目 　 核准专项技术服务项目 　 母婴保健执业许可登记号 　 区（县）卫生局意见 市卫生局意见 　 　 日期 　 　 　 日期 　 备注 此表一式两份，区（县）卫生局及市卫生局各存一份。