某医院放射科感染控制管理持续改进措施记录.doc

PAGE 1 主要问题：部分感染控制制度落实不严格 原因分析：存在质量监控缺失问题。 整改措施：（1）以定期与不定期相结合的方式，检查感染制度执行情况以及无菌操作技术、消毒隔离制度等，及时发现工作中的隐患。（2）层层把关，每月对各室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。 往期效果评价：对于感染控制，作为辅诊科室的放射科没能充分意识到其重要意义和作用，存在部分监管缺失，部分技术操作过程中感染控制流程不严密的问题，所以，放射科感染控制小组决定对于各种感染控制制度的落实和监控进行一次往期和集中的学习和检测，以提高全放射科医务人员的感染控制意识和感染控制操作技能。  主要问题：物流、人流管理不严，各环节极易出现缺失和漏洞 原因分析：物流、人流管理不严 整改措施：（1）导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。（2）规范医疗废物管理：现在一次性医疗用品适用广泛，如果处理不当，将会给社会及人民健康造成潜在的巨大威胁，因此手术后医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出，由专人统一进行无害化处理。（3）加强门户管理，把好人员出入观：进入导管室病员、工作人员各行其道。进入导管室人员严格按手术通知单人员进入，每台手术参观人员不得超过3人。（4）为了保证导管室内的空气洁净，必须严格着装管理。进入导管室人员必须更换导管室专用拖鞋，工作人员必须更换无菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手术患者一律穿洁净的病员服，戴一次性帽子；家属进入必须穿导管室专用鞋套。 往期效果评价：由于对于感染监控制度层层监管，每月对各室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。感染监控制度得到很好的落实与监控。  主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。 整改措施：（1）采用一次性使用无菌医疗用品、卫生用品是预防、控制医院感染的主要措施之一，可有效地控制医源性感染。（2）一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。（3）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。 效果评价：对于感染控制中的物流、人流问题进行了集中的学习和控制，部分效果初见成效，其余更待观察往期效果。  主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。 整改措施：（4）次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。（5）医院保管部门应专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。（6）一次性使用无菌医疗用品应放于阴凉干燥、通风良好的货物架上，距地面≥20 cm，距墙壁≥5 cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 往期效果评价：导管室中一次性无菌物品的使用包含了很多方面和内容，因此感染控制小组决定对于一次性无菌物品的使用分几次进行学习和整改。在上次一次性无菌物品的使用的学习中以取得较为明显的改善。  主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。 整改措施：（7）科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。（8）发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和器械科。（9）发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 往期效果评价：导管室中一次性无菌物