设立娱乐场所申表.docVIP

设立娱乐场所申请表 场所名称 场所地址 注册资本 营业面积（㎡） 包厢（个） 游戏（艺术）机（台） 法人代表 姓名 身份证号 家庭住址 固定电话 手机 申请联系人 姓名 职务 家庭住址 固定电话 手机 条件和 申报材料 审核情况 签名： 日期： 场所选址 检查情况 签名： 日期： 公示 情况 签名： 日期： 听证 情况 签名： 日期： 环保部门 审核意见 签名： 日期： 消防部门 审核意见 签名： 日期： 卫生部门 审核意见 签名： 日期： 业务部门 意见 签名： 日期： 分管局长 意见 签名： 日期： 局长 意见 签名： 日期： 向公安部门 备案审核 情况 签名： 日期：