诊断学病历书写.pptVIP

重庆市第二人民医院 谢 波 一、病历书写的基本规则和要求 1. 内容真实，书写及时 3. 用词恰当，表述准确 5. 审阅严格，修改规范 老师应在72h内审查、修改、签字。 学生书写时出现错字、错句，只需在其上划双横线标示，不得用涂黑、改字液、 胶粘、刀刮等抹去原来字迹的方法。 6. 法律意识，尊重权利 二、入院病历 （一）一般项目：齐全，准确 （二）病史 1. 主诉(chief complaints) 主要表现及持续时间 20字左右 2. 现病史(history of present illness) （1）起病情况 （2）主要症状及其特点 （3）病情的发展与演变 （4）伴随症状 （5）相关阴性资料 （6）诊治经过 （7）一般情况 现病史书写注意事项 描写的内容要与主述一致。 能反映疾病发生、发展和演变过程。 可能涉及法律责任的伤害，应尽量客观记录。 3. 既往史及系统回顾 (past history and review of systems) （1）一般健康情况 （2）预防接种与传染病史 （3）药物及其它过敏史 （4）手术外伤输血史 （5）系统回顾 4. 个人史(personal history) （1）出生地及居留地 （2）生活习惯与嗜好 （3）职业与工作环境 （4）冶游史 5. 月经史(menstrual history) 6. 婚姻史(marital history) 7. 生育史(childbearing history) 8. 家族史(family history) （1）家庭成员健康情况 （2）家庭传染病史 （3）家庭遗传病史 （三）体格检查 生命体征：T、P、R、Bp 一般状况：检查者接触病人后的一般感觉 皮肤粘膜 淋巴结 头颅及其器官(颅、眼、耳、鼻、口腔) 颈部 胸部(胸廓、肺、心) 腹部(视、触肝胆脾肾、叩、听) 肛门直肠 外生殖器 脊柱四肢 神经反射（生理反射、病理反射、脑膜刺激征等） 专科情况 （四）实验室及器械检查（记录检查结果和日期） （六）诊断与诊疗计划 1. 诊断 a.初步诊断：入院时住院医师作出的诊断。 b.入院诊断：入院后主治医师第一次查房确定的诊断。 c.修正诊断：上级医师对症状待诊、初步诊断、入院诊断作出修正，称为修正诊断。 2. 诊疗计划：诊断计划、治疗计划 三、住院期间的其它病历 入院记录 再入院病历 再次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 四、一般病程记录 1. 格式 时间：年 月 日 时 内容 签名 2. 基本内容 临床表现的变化 辅助检查结果及其分析 上级医师查房意见 诊治意见或医嘱更改及理由 家属的意见、医生的解释（医患沟通） 其它： 诊疗操作，病史、诊断的补充或修正等 3. 注意事项 记录次数：危重病例随时记；一般病例每天一次；病情稳定者至少三天一次；手术后连续三天每天记。 记录内容：真实，突出重点，不是流水账；有综合，有分析，有判断。 五、住院期间的其它记录 上级医师查房记录 请会诊与会诊记录 转出与转入记录 病例讨论记录 出（转）院记录 死亡记录 同意书 术前小结 术后病程录 手术记录 复习思考题 掌握历书写的基本规则和要求，特别是对医学生最重要的条款，以及一般病程记录的注意事项。 解释初步诊断、入院诊断、修正诊断。 简述入院病历的基本格式和内容 简述一般病程记录的书写内容 * 第三篇 病历书写 新收病人后，实习医生应亲自完成病史采集和体格检查。 病人入院第二天上午查房前完成入院病历，最迟不超过24h完成。 4. 字迹工整，签名清晰 2. 项目完整，格式规范 （五）病历摘要（300字以内为宜） （七）签名 * * *