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西安市失业保险金领取申请表 原单位名称（加盖公章） 原单位编码： 失业登记编号： 基本情况 参保人姓名 身份证号 性 别 联系电话 户口 性质 □非农 □农业 家庭住址 失业保险参保及待遇享受情况 参加工作时间 年 月 首次参加失业保险时间 年 月 本次登记前所在单位实际缴费时间 年 月至 年 月 离职 时间 年 月 起止时间 （自参加工作时填起） 工作单位 是否参加失业保险 是否享受 失业待遇 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本次失业原因 □ 合同期满 □ 辞退或解聘 □ 其他 本次属于第 次登记 上次失业待遇登记地 培训及求职要求 驻外标识 □是 □否 申请项 □ 失业保险金 □ 继续领取失业保险金（领取失业保险金期满，且距法定退休年龄不足2年） □ 一次性生活补助金 声明：本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。