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西安电子科技大学本科生因公出国（境）申请表 （厉行节约，请双面打印） 姓 名 ADVANCE KEYWORDS \* Upper \* MERGEFORMAT AUTOTEXT 简单文本框 \* MERGEFORMAT 性 别 出生日期 年 月 日 所在年级 政治面貌 健康状况 专业方向 外语水平 电子邮箱 手 机 户籍所在地 民 族 曾出访记录 本次出访情况说明 出访时间 年 月 日 —— 年 月 日、共计 天 出访地点 国家 /地区 城市 出访事由 □国际会议、 □交流访问、 □合作科研、 □其它 出访必要性及预期成效（请详细说明） 经费预算、来源及科目 经费来源 □ 科研经费、 □ 行政经费、 □ 对方支付、 □ 共同支付 科目名称 经费卡号 预算金额 （参照国家文件标准测算） 国际旅费 元 合计： 元 境外住宿费 元 境外伙食包干费 元 元 公杂补贴费 元 其他费用 元 申请人签名： 年 月 日 辅导员意见： 签名： 年 月