江苏省医疗机构注册登记申请表.doc

PAGE 江苏省卫生厅行政许可 申请表 申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生厅制 填表说明 一、本表用于申请江苏省中医医疗广告审查。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。 四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。 五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生厅行政许可受理服务中心。 1 - 中医医疗广告审查申请 医 疗 机 构 第 一 名 称 发证卫生 行政部门 《医疗机构执业许可证》登记号 法定代表人 /主要负责人 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □ 1、江苏省中医医疗广告审查申请表； □ 2、《中医医疗机构审查申请表》一式六份； □ 3、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件一份； □ 4、《中医医疗广告成品样件表》一式六份，影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。文字资料审核合格的，要求提供成品样件（影视、广播广告须提交光盘和录音）。 □ 5、《中医医疗机构审查申请表》及《中医医疗广告成品样件表》电子版。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 医疗机构(签章) 法定代表人/负责人 (签字) 年 月 日 年 月 日 中医医疗广告成品样件表 提交日期： 年 月 日 医疗机构情况 第一名称 地 址 机构类别 执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、中医医疗广告成品样件表原件需与《中医医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。