课件：浅谈骨科医疗事故.ppt

骨折不愈合问题 骨折术后长期不愈合是骨折后常见并发症，是骨科医疗纠纷的一个主要问题，这种并发症就是属于可以预见难于防范的。有文献报道：骨折后一般6个月可以重新长好，但是临床上发现不少患者骨折后几年都长不好，尤其是小腿骨折----胫腓骨骨折，有10%患者长不好。断骨能够长好，要依靠不断不断增殖的成骨细胞贴着骨膜重新相聚。骨折不愈合患者并不是缺乏成骨细胞，而是他们的成骨细胞“爬不动”，无法与对面的成骨细胞相聚，导致断骨长期不愈合。 骨折不愈合问题 通过研究发现，心脏、血管、胃肠的许多细胞里都存在一种GIT的蛋白，这种蛋白对血管收缩起到重要作用，成骨细胞里就含有这种蛋白，动物实验表明，成骨细胞缺少了这种蛋白（GIT），向前挪动的功能便几乎丧失。 那么如何界定骨折术后不愈合是患者自身原因，还是医疗技术问题，术前、术中以及术后的影像学资料是非常重要的，术前的影像片判断骨折的严重程度、性质，术中影像片可以判定手术操作是否规范，对位对线是否良好。术后影像片可以判定愈后。因此影像学资料是证明医疗机构不存在过错最直接、最有效的证据，保存好影像学资料是非常重要的。 骨折不愈合问题 对于骨折术是否能够愈合，临床医生千万不要大包大揽，术前一定要以患方进行必要的沟通，告知术后可能发生的并发症，不能因为怕留不住病人而不告知，同时还要签署知情同意书。 作为手术科室术前要请影像科室一道进行术前讨论，临床医生则应认真设计手术方案，术后注意观察患者病情变化，出院时告知注意事项，出院后注意电话随访。 钢板、钉子断裂问题 钢板、钉子断裂该并发症的发生一般来讲是可以预见可以防范的。发生这样的并发症大致是三个方面的问题，一是患者原因；二是钢板、钉子本身质量问题；三是术者操作问题。1、患者自身问题，骨不连骨折不愈合患者畸形愈合的连锁反应钢板断裂，患者往往不清楚骨不连的机制，一些非专科医师也不清楚，认为是医疗过失行为所致，由此纠纷不断。客观分析，钢板在固定骨折时起到稳固作用，并非是承重作用，在骨折不愈合时行走，使得钢板受力点集中在某一点上折弯，加上体内酸性物质的腐蚀，最终导致钢板断裂，其根本原因是患者自身因素。由此所导致的钢板、钉子断裂问题，医疗机构应当免责。 钢板、钉子断裂问题 2、钢板、钉子本身质量问题，笔者曾经认真琢磨过一些厂家生产的钢板，发现钢板上用来固定钉子的孔过大，而钢板厚度过薄，患者的患侧稍稍负重就容易折弯，久而久之金属疲劳导致其断裂。因钢板钉子质量问题导致的断裂患者因此发生的不良后果，根据《产品质量法》及《侵权责任法》有关规定，医疗机构可以先行赔付，赔付后可以向原生产厂商追偿。 3、术者操作问题，操作不当，螺帽滑丝，用力不当钢板折弯，钉子打歪发生剪切现象等，由此患者发生不良后果，医疗机构应当承担赔偿责任。如果操作不当、钢板质量存在问题，医疗机构与生产厂商共同承担赔偿责任。特别提醒，加强工作责任心，严格按照操作规范进行操作。 钢板、钉子断裂问题 针对以上所讲的三个方面的问题，一是医方要履行告知义务，告知患者如何保护好体内植入的钢板、钉子。二是在购进钢板、钉子时必须是有质量保证的，在给患者植入钢板、钉子时充分尊重患者的选择权，经济条件好的尽可能选用进口材料，经济条件不好的若选择国产材料，告知风险。三是，临床医生加强基本功训练，规范谨慎操作。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 功能障碍问题 患者骨折经治疗后，骨折虽然愈合，但是发生了功能障碍，这是骨科纠纷的一大焦点问题。笔者曾经将交通事故导致患者人身损害，医师进行救治比喻为修补“花瓶”，花瓶原本可以装水，修补后的花瓶是否能够装水很难保证。那么同理可推，骨折后医师通过手术或保守治疗，使患者的骨折愈合，是否就一定能够保证其功能与创伤前一样？答案：很难保证。医师手术重建只能使其断离的结构重建，不能保证功能的完全恢复。但是，是否所有的功能损伤医疗机构都是可以免责的，并非如此。特别是复合伤后的骨折，临床医师应当认真进行查体及相关检查，严密观察患者的病情，及时发现神经血管的损伤，尽早进行手术干预。 功能障碍问题 如果临床医师不履行检查义务，遗漏了血管、神经损伤，不认真观察患者病情变化，患者最终发生的功能损伤，医疗机构是不能免责的。 另外因手术离断或过度牵拉导致的患者功能损伤，客观讲这是与医疗行为有直接因果关系，原则上医疗机构是不能免责的。 对于术后指导患者正确方法的功能锻炼是非常重要的，这里涉及到是否告知的问题，是否在住院病历或门诊病历中有记录，以及告知内容，如功能锻炼的方法、注意事项等，如果仅写注意功能锻炼，等于没写。因此告诫同道们必须履行告知义务。 功能障碍问题 骨折术后发生功能障碍属于可以预见难于防范的并发症。如何区分这种并发症的发生是否属于不可预见难于防范或可以预见难于防范，如果手术不当导