零售药店签约申表.docVIP

零售药店签约申请表 药店名称 　 详细地址 药品经营许可证号 　 GSP认证通过时间 　 法定代表人 　 手机 座机 　 医保经办人 　 手机 座机 　 驻店药师 药师证号 承诺书 本人为药店法定代表人，代表本店承诺如下: 1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。 2、本店对基本医疗保险相关法律法规、政策规定特别是对医疗保险个人账户的管理规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。 法定代表人签名： （药店公章） 年 月 日 附件1 医疗机构签约申请表 医疗机构名称 　 详细地址 医疗机构许可证号 　 医疗机构性质 ○公立 ○非公立　 申请签约类别 ○住院 ○门诊　 医疗机构类别 ○营利 ○ 非营利 医疗机构级别 ○三级 ○二级 ○ 一级 物价部门批准的收费类别 ○一类价 ○二类价 ○三类价 法定代表人 　 手机 座机 　 医保经办人 　 手机 座机 　 承诺书 本人为医疗机构法定代表人，代表本机构承诺如下: 1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。 2、本医疗机构对基本医疗保险相关法律法规、政策规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。 法定代表人签名： （机构公章） 年 月 日 附件2