德阳精神卫生中心补充医疗保险服务项目技术商服务需求.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件1： 德阳市精神卫生中心 员工补充医疗保险服务项目技术商务需求 一、商务需求 供应商须具备以下资质： （一）具有合法有效的营业执照； （二）具有合法有效的机构代码证； （三）具有合法有效的税务登记证； （四）具有合法有效的团体补充医疗保险和健康保障委托管理产品。 二、技术需求 供应商在合同期内须承担“团体补充医疗保险”责任。 （一）团体补充医疗保险 供应商在合同期内须承担包括但不限于以下保险责任： 1、在保险有效期间内单位参保职工发生的指定或认可的医疗机构住院治疗所支出的符合我市社会医疗保险主管部门规定的可报销医疗项目和费用（不含生育、工伤），在扣除住院免赔额、基本医疗已报销的费用和自费项目费用后，将其余额按合同约定的给付比例给付住院保险金。 2、被保险人在中标公司指定或者认可的医院住院治疗，中标公司支付一定的住院补贴金额。 3、当次赔付金额与社保已报销金额之和最高不超过被保险人当次发生医疗费用中符合社会可报费用范围的100%。每一保险年度可多次报销但赔付总金额不超过本补充医疗保险的保险金额； 4、意外死亡、残疾和医疗 4.1、被保险人因意外伤害死亡，按保险金额给付死亡保险金10万元。 4.2、被保险人因意外伤害残疾的，以该项残疾所对应的给付比例乘以10万元给付残疾保险金。 4.3、被保险人因遭受意外伤害在县级以上（含县级）医院或中标公司认可的医疗机构诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除免赔额后，在保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用乘以报销比例给付保险金。 5、医疗费用报销先后顺序为：首先应由本市社保基本医疗报销；其次在中标单位购买的团体补充保险报销；最后由个人自行购买的其他医疗保险报销。当次医疗费用报销总金额应不大于当次医疗总费用扣除自费药费用后的金额。 三、其他服务及需求 1.服务团队。供应商应成立专门的服务团队，负责做好与甲方及其参与人的沟通协调、咨询、费用支付、投诉等服务。 2.理赔服务。供应商须成立理赔服务团队，由专人负责被保险人的理赔事宜（上门收取资料、咨询等），以便更好地保证服务质量和时效。帮助被保险人充分了解保障信息、理赔流程等，方便理赔申请。 3.理赔时效。供应商须在收到符合理赔规定且齐全的理赔单证后15个工作日内作出理赔结论，并向被保险人或受益人指定的银行账户划拨保险金。 4.理赔通知。供应商须在理赔结束划款后2个工作日内通过短信、电话或书面等形式告知被保险人理赔情况。 5.差错赔付。供应商应协调好内部各部门，特别是业务经办部门与客户服务部门的关系，不得相互推诿、丢失理赔资料或拖延理赔。如出现上述问题，供应商须按被保险人索赔申请金额进行全额赔偿，被保险人不再提供理赔相关资料。