药物治疗管理：华法林原理实践 (2).pptVIP

药物治疗管理：华法林原理实践 浙江大学医学院附属二院药剂科 徐慧敏 华法林的药理学 华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。 维生素K相关的凝血因子 血液凝固的过程（Clotting Cascade） 华法林的药代动力学和药效学 口服生物利用度高 给药后90分钟即可达到最大血药浓度 半衰期是36～42小时 肝CYP2C9代谢 几乎完全通过代谢清除 华法林的药代动力学和药效学 胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在 华法林的剂量反应关系变异很大 急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素（LMWH ） 华法林的治疗监测 监测抗凝强度的指标 PT（凝血酶原时间） INR（国际标准化比率） 华法林：剂量滴定信息 个体化 不推荐采用大剂量的负荷给药* 可能增加出血并发症 并不能达到更快的保护作用 老年人/体弱/肝病/营养不良的病人，推荐采用低的起始剂量 临床应用华法林的剂量及监测 华法林应用被分成了初始剂量和维持剂量两个时相。 从5mg/d开始，对于华法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危险的患者，开始剂量应减少。 2003年AHA/ACC华法林治疗指南 临床应用华法林的剂量及监测 华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于INR是否保持在治疗范围内。 在INR达到治疗范围2天内，应该每天监测INR，然后每周监测2-3次持续1-2周。如果结果稳定可再减少监测次数。INR值持续稳定，监测次数可减少到4周1次。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR。长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒，华法林剂量效应可呈现意外波动。 华法林抗凝治疗的实际应用北京大学人民医院 作者：胡大一 中国人华法林的初始剂量建议为3mg；大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg/天开始。 不推荐使用初始冲击量。 在不具备监测条件的地方不要用华法林抗凝。 用药前常规测定INR，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，每4周查一次INR。 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5-1mg/d。应仔细寻找INR发生变化的原因。 最低作用强度的华法林疗法用于心房颤动病人的中风预防 门诊病人的颅内出血风险 华法林的常见副作用－出血 过量的信号 任何不寻常的出血： 便血或血尿 经血过多 瘀青（易碰伤） 严重的鼻出血/牙龈出血 浅表损伤部位渗出不断 肿瘤、溃疡或其他损伤部位的出血 INR和出血的危险性密切相关 有三种方法能降低已经升高的INR值： 第一种方法是停用华法林 第二种方法是给予维生素K1 第三种最快最有效的方法是输注新鲜血浆或者浓缩的凝血酶原制剂。 高INR值的病人的管理/少量出血或未出血 高INR值病人的管理/严重出血 围手术期接受抗凝治疗患者的处理 大多数患者，术前4～5天开始停用华法林 术前2天给予口服维生素K1 2.5mg可使术前停用华法林的时间减少到2天 为了减少血栓形成的危险，术前停用华法林期间和术后12小时建议肝素/LMWH治疗 术后一旦可安全地使用抗凝治疗时即可给予华法林。 对于正在进行牙科手术的患者可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔而不需要中断抗凝治疗。 孕期抗凝治疗 口服抗凝剂能通过胎盘，妊娠的前三个月使用能产生特征性胚胎异常，而妊娠三个月以后使用偶见中枢神经系统异常和胎儿出血。鉴于此，建议妊娠前三个月禁用华法林，除了特殊情况整个孕期都禁用。 华法林的非出血的副作用 皮肤坏死 男性骨质疏松性骨折 华法林的临床应用、药物相互作用 华法林的临床应用 一、静脉血栓栓塞的预防 在髋部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使INR值维持在2.0～3.0，对于预防静脉血栓形成是有效的 华法林的临床应用 二、深静脉血栓和肺栓塞的治疗 口服抗凝治疗最少坚持3个月 口服抗凝治疗能有效的预防再发静脉血栓（危险性下降了90％以上） 华法林的临床应用 三、缺血性冠脉事件的初级预防 尽管华法林有效，对高危患者的初级预防，并不推荐使用低抗凝强度的华法林治疗，而是使用阿司匹林，因为华法林需要INR监测，并且有潜在出血的危险。 华法林的临床应用 四、急性心肌梗死（AMI） 目前常用的是联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗。 华法林的临床应用 五、心脏瓣膜修补术 2001年ACCP指南推荐大多数机械瓣膜患者INR在2.5～3.5之间，生物瓣膜和主动脉瓣机械瓣膜INR在2.0～3.0之间，ACC/AHA联合出版了相似指南。相反，欧洲人推荐INR治疗范围的高限是4.8～5.0。 华法