课件：临床高血压完美版课件.ppt

β受体阻滞剂 应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率55—60次／min(不低于55次／min)即为达到推荐剂量或耐受剂量 在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明显液体潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到干体重状态或能平卧后再开始应用 必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5mg每日1次，美托洛尔平片6.25mg每日2～3次，如患者能耐受前一剂量，每隔2—4周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时有时可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加，即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，并达到患者耐受剂量 (临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔缓释片200 mg，美托洛尔平片150 mg β受体阻滞剂与ACEI合用 患者在应用β受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量；应用低、中剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之单纯增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡率更为有益 关于ACEI与β受体阻滞剂的应用顺序： ACEI与β受体阻滞剂的孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联合应用，才能产生最大的益处，发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。两药合用以后，还可以根据临床情况，分别或交替调整各自的剂量。 钙拮抗剂 用于各种程度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或合并稳定性心绞痛；对血脂、糖耐量无影响；心脏传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类，急性心衰者宜用长效二氢吡啶类 副作用有头痛、面红、踝部水肿、心率快等 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 用于高血压合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、肾脏损害有蛋白尿者，并可改善胰岛素抵抗状态 副作用有咳嗽、低血压、高钾血症、急性肾功能衰竭、蛋白尿、血管性水肿、胎儿畸形 血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌。血钾升高到6.0 mmol/l或者血肌酐增加50%或高于265 μmol/L时应停用ACEI。血肌酐≥176. 8μmol/L时其初始剂量应低（2009JSH） NSAID可减少ACEI的血管扩张效应 ONTARGET研究：ARB和ACEI联合使用无额外保护益处，不良事件却增加 合并心衰时ACEI的给药 ACEI应尽早开始使用。一旦诊断明确、确定无禁忌证后，即应给药 从小剂量开始，逐步上调剂量，每1~2周将剂量翻倍。无症状左室功能异常、轻度心力衰竭、以及住院患者，可较快上调剂量 目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用 ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用 起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。并告知患者报告可能的不良事件如咳嗽和体位性低血压症状如视力模糊、眩晕等 摘自ACEI心血管病中应用的专家共识（2007） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 适应证和禁忌证同ACEI，主要用于ACEI治疗后干咳不能耐受者 Ontarget/Transcend研究：替米沙坦在降低主要心血管终点事件方面不优于安慰剂，但替米沙坦具有良好的耐受性 PROFESS研究：替米沙坦不能预防卒中复发 α受体阻滞剂 多用于中重度高血压、良性前列腺肥大、肾功能不全等，但应注意首剂效应 降压药物剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提 治疗相关危险因素 降脂药 大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史，2型糖尿病病人，如果总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗 没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险≥20％的病人，如果总胆固醇3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗 抗血小板治疗 有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗，因为有证据表明抗血小板治疗（特别是小剂量阿司匹林治疗）可以降低卒中和心肌梗死的危险 小剂量阿司匹林对50岁以上，血清肌酐中度升高或10年总心血管危险≥20％的高血压病人有益 只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林 血糖控制 高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白与心血管危险增高具有相关性。UKPDS研