课件：二级医院评审标准 医院感染管理要求PPT课件.ppt

第五章 护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测 5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则各工作区域功能与实际工作内容保持一致 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行（提问2-3名护理人员对各工作区域功能的知晓情况及执行情况） 护理、院感 4、根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督（查看记录） 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录 有医务人员职业卫生安全防护必要防护用品 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷（考核5名医务人员对职责和管理知识的掌握情况 ） 《医院空气净化管理规范》 空气每季度 洁净手术室每间洁净房间每年至少监测一次，监测方法和结果判定符合GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》 非洁净手术室监测方法和结果判定符合GB15982《医院卫生消毒标准》 医务人员职业卫生安全防护制度、手卫生规范、医疗废物管理制度、手术室及医疗设备清洁消毒制度、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定等 、 5.5.2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 1、建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求 配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品 护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求 相对独立，周围环境清洁，无污染源，内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔 污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道 护理、院感 2、实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求 根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应 开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求 相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理 护理、院感 4、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 专人负责质量监测工作 护理、院感 5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录 4、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施 有医务人员手卫生规范的培训 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度 护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求（抽查3名护理人员考核手卫生规范、隔离措施等的知晓情况 ） 护理、院感 第六章 医院管理八、后勤保障管理 6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 1、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责 有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责 污水处理系统符合相关法律法规的要求 有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格（培训合格证明 ） 查看污水处理系统运行管理达标资料 后勤、院感 2、工作人员的安全防护符合规定 有安全防护规定 工作人员经过相关培训合格 3、医疗废物处置和污水处理符合规定（ ） 医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志 污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录 医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价 后勤、院感 防护用品的配备、使用方法、发生职业暴露的处理及报告流程等 污水处理站：口罩、手套 医疗废物收集人员：工作服、口罩、长橡胶手 套、护目镜 医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况 按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况 呼吸机相关肺炎发病率（‰） 呼吸机相关肺炎的例数