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临高县新农合参合人员 一般性意外伤害住院报销审批表 合作医疗证号 户主姓名 患者姓名 性别 年龄 住址 镇 村委会 村（队、巷） 自 述︵ 受由 伤患 时者 间或 地知 点情 原人 因填 及写 经︶ 过 以上自述属实，患者或家属签名： 年 月 日 入 院 首 次 记 录 摘 要 审 核 员 意 见 （盖章） 签名： 年 月 日 县合管办意见 （盖章） 年 月 日 注：1、此表一式二份，第一联留县合管办存根，第二联交就诊医院当报销凭证。 2、自述情况与病历不一致，拒绝审批。 3、后附住院首次记录。 临高县新农合参合人员 重性意外伤害住院报销审批表 合作医疗证号 户主姓名 患者姓名 性别 年龄 住址 镇 村委会 村（队、巷） (由患者或知情人填写) 自述受伤时间地点原因及经过 以上情况属实，患者或家属签名： 年 月 日 村 或 村 委 会 意 见 签名（盖章）： 年 月 日 镇合管站意见 签名（盖章）： 年 月 日 公安（交警）部门意见 案 发 地 报案 是否 年 月 日 县合管办意见 签名（盖章）： 年 月 日